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连云港市巾帼创业孵化基地入驻申请表 一、创业人及管理团队情况 创业人 姓 名 出生年月 照片 性 别 民族 政治面貌 身份证号 家庭住址 联系电话 项目名称 毕业院校 专业学历 毕业时间 创 业 人 简 历 管理 团队 其他 主要 成员 情况 姓名 所学专业 年龄 在拟办企业中分工负责范围 签名 企业 名称 资金 来源 ⑴自筹； ⑵借入； ⑶融资； ⑷银行借贷； ⑸其它。 所需 资金 设备 来源 ⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它。主要设备： 申请 经营 范围 参加人 员情况 创业团队人数： 人，其中女性： 人。 项 目 简 况 项目预计 可实现的 经济指标 固定资产投入： 营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 经营场 所需求 形式：⑴厂房；⑵门面；⑶办公室；⑷其它 。 所需面积： 期望基地提供服务 二、创办企业项目及资金情况 三、问卷 问卷说明： ⑴、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写 ⑵、对于填写此表有任何疑问，请电话咨询：0518⑶、下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； ⑷、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表； 1、你有创业点子吗？ (有 (否 2、你有创业项目吗？ (有 (否 3、如果有，请填写以下内容： 创业项目的行业？ 项目描述： 三年内，企业将提供的岗位数？ 创办企业的地址？ 4、你是否有犯罪记录？ ( 有 ( 没有 5、请选出你已取得驾驶证的车辆类型 (摩托车 (轿车 (大型载重车 (无 6、以下哪一项能最好的描述你的居住情况 (自己有房 (租房 (和父母一起居住 (和亲戚一起居住 (我没有住所 (在个人/机构支持的住所居住 (暂时住在朋友家 7、以下哪一项能最好的描述你有过的工作情况 (我有过全职工作 工作职务是： (我有过兼职工作 工作职务是： (我有过全职的志愿工作 工作职务是： (我有过兼职的志愿工作 工作职务是： (我正在接受全日学习 (我正在接受在职学习 (我利用学习的业余时间工作 (我不能工作 原因是： (我没找到工作 待业时间 个月 8、请告诉我们一些你具备的，对创业项目有帮助的知识和经验 你的最高学历是 学 校 名 称 你是否具有其他的资格认证？ (是 (否 如果有，请列举你认为最重要的证书包括级别： 9、你是否接受过与创业相关的任何培训或咨询 ( 是 ( 否 如果是，请说明在何处获得这些培训或咨询：