宁波市江东区白鹤街道缺血性脑卒中二级预防的做法与体会.pdfVIP

298 ChineseRura1HealthServiceAdministration，March2015，Vo1．35，No．3 宁波市江东区白鹤街道缺血性脑卒中二级预防的做法与体会* 杜丽君 ，林伟 良，陈静静，葛梦丹 (浙江省宁波市江东区白鹤街道社区卫生服务 中心 ，浙江 宁波 315O40) 摘要 ：缺血性脑卒中二级预防是减少脑卒 中复发的有效途径和有力支撑 。文章 以建立脑卒 中二级预防组织网 络、服务流程、干预措施、信息化系统、绩效评估五项机制为核心，分析了社区缺血性脑卒中二级预防干预模式，为全面 推行脑卒 中二级预防提供可借鉴模式 。 关键词 ：缺血性脑卒中；二级预 防；干预模式 文献标识码 ：A 中图分类号 ：R743．3 文章编号 ：1005—5916(2015)03—0298—03 随着脑卒 中早期诊疗技术在我 国的广泛应用 ，急 理，让患者逐步提升 自我管理的能力 。截止 目前 ，共有 性期脑卒 中患者存活率大大提高。 目前我 国多数二 、 300名脑卒中患者纳入二级预防项 目管理中。 三级医院在急性脑卒 中患者渡过危险期后，因床位紧 1．2 脑卒中二级预 防服务流程构建 张、周转期长等因素 ，难 以为患者提供后续的治疗和康 1．2．1 脑卒中患者报告 复。因此，在卒中防治过程中，大医院只承担一个急性 选择 由浙江省慢性病报卡系统报 出的诊断为 “缺 期的治疗任务 ，而社区却承担了大量重要 的二级预防 血性脑卒中”，并且实际居住地址为 白鹤街道辖区内的 任务 。从这个意义上讲 ，缺血性脑卒 中二级预防的前 患者。由慢病科工作人员将患者按属地划分原则分配 沿在社区[。宁波市江东区白鹤街道社区卫生服务中 给全科医生。 心 (以下简称 中心)自2O12年起全面实施缺血性脑卒 1．2．2 脑卒中患者随访 中社区二级预防工作，本文总结了主要做法与体会。 项 目组全科医生对辖区新发脑卒中病人第 1年进 1 主要做法 行每月一次随访 ，第 2年进行每季一次随访。每次随 1．1 脑卒 中二级预防组织管理 网络构建 访需完成血压、血糖、血脂 (1次／3～6月)监测 、危险因 1．1．1 成立脑卒中二级预防服务团队 素药物控制、生活行为方式干预三项工作。对随访过 中心成立脑卒中社 区二级预防管理项 目小组 ，由 程 中发现有脑卒 中复发症兆的病患及时通知家属上转 中心主任任组长 ，医务科 、防保科 、全科、康复科医生任 至上级 医疗机构 。其 中每年 50 以上的随访 需 以面 组员的项 目小组。1l位高年资全科医生 以团队责任 对面形式进行，其余可通过电话随访等形式进行 ]。 制形式 ，分片包干辖 区脑卒 中患者，实施规 范化随访。 1．2．3 认识和抑郁评估 平均每位全科医生对 30～4O名脑卒 中患者提供 随访 责任医生对患者第 6个月 的随访过程 中，加入认 服务 。康复医生对随访过程中发现 的适宜于社区康复 识和抑随评估 。对评估过程 中发现有异常的患者 ，及 的患者提供康复服务。项 目质控科设置于医务科 内， 时告知家属。通过 中心二级心理咨询师、精神病专科 每月一次进行质量控制 。在项 目组成员培训上 ，中心 医院等多种途径予以疏导，缓解病情[3]。 以宁波市医疗 中心李惠利医院神经 内科专家为依托 ， 1．2．4 患者康复 对项 目组成员实施每月一次的业务培训。培训 内容包 对稳定期病患适宜在社 区接受康复冶疗 的，将其 括二级预防项 目介绍、脑卒中危险因素控制 、生活行为 纳入社区卫生服务 中心进行康复治疗