医疗保险(修改后).docVIP

第一章 绪论 1、医疗保险的概念 从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。医疗保险包括两大类，即社会医疗保险和商业性医疗保险。 具体来说，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。 2、医疗保险的分类 根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和商业性医疗保险。两者的基本属性是不同的，其区别具体表现在以下几个方面：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。 根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本医疗保险和补充医疗保险。 根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。 根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。 3、医疗保险的基本原则 强制性原则 全员参保原则 费用分担原则 保障性原则 公平与效率原则 属地管理原则 4、医疗保险学的研究方法 比较研究 调查研究 实验研究 数理统计和经济分析方法 社会保险的功能 保障劳动者的基本生活 促进社会安定 促进劳动力合理流动 有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展 第二章 医疗保险系统 第一节 医疗保险系统概述 一、医疗保险系统（Medical insurance system） 是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。 二、医疗保险系统构成 医生 被保险人 图1. 早期医疗保险系统构成形式（一） 医疗保险机构 医生（医院） 被保险人/雇主 图2. 早期医疗保险系统构成形式（二） 医疗保险机构 医生 被保险人/雇主 图3. 医疗保险系统的基本结构（三） 被保险人/雇主 政府 保险机构 医疗服务供方 图4. 现代医疗保险系统构成基本形式 第二节 医疗保险组织机构 一、医疗保险组织机构：是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer） 社会医疗保险组织机构，在行政归属上，是归属劳保部门的全民事业机构，在单位性质上，具有一定独立自主经营的非营利性。 二、医疗保险组织机构的职能 筹集医疗保险基金 组织医疗服务提供 支付医疗保险费用 监督服务提供者和参保者 管理和运营医疗保险基金 参与制订医疗保险法规政策 第三节 医疗被保险方（insured）(构成与分类) 一、医疗被保险方：是指由投保人为其缴费的、人身健康受到医疗保险合同保障，在其生病、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。 医疗被保险方必须是具有劳动合同关系或者合法资格的居民。 在一般情况下，被保险人是医疗保险的受益人。 二、医疗被保险方的分类 按经济收入分类：高、中、低 按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费 按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用 按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。 三、医疗被保险方的消费特点 服务地点受到限制 服务范围、标准有明确的规定 第三方付费 医疗服务提供方的构成(health care provider)(构成与分类) 按经济性质分：营利性和非营利性 按举办主体分：公立和私立 按主要功能分：医疗、预防、康复 按功能任务分：一级、二级、三级 第三章 医疗保险管理与管理体制（Management and Management system of Medical Insurance） 第一节 医疗保险范围与基本医疗界定 一、医疗保险范围（package of medical insurance） （一）医疗保险范围的概念 广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）