东莞市2011年中小学生视力行为调查问卷.docVIP

附件一： 东莞市2011年中小学生视力行为调查问卷 （学生用） 亲爱的同学： 您好。近年来，由于升学压力和电视、电脑的普及，视力不良的学生逐年增多。眼睛是心灵的窗口，视力不良会对以后的学习、工作和生活造成极大影响。为了更好地了解我市在校学生的近视现状，探究引起学生近视的主要因素，以求寻找预防近视的措施提供依据，特在全市展开此项调查。 本调查采用匿名填写方式，仅作研究参考，请同学们根据自己情况如实填写。谢谢！ 性别□ 男 □ 女 年龄 民族 1、您现在的视力状况？（ ） A 双眼视力均在5.0以上 B 一只眼在5.0以上，另一只在5.0以下 C 双眼视力均在5.0以下 2、您周一至五，每天的睡眠时间是多少？（ ） A 10小时以上 B 9-10小时 C 8-9小时 D 8小时以下 3、您每天完成课外作业需花费多长时间？（ ） A 1小时以内 B 1-1.5小时 C 1.5-2小时 D 2小时以上 4、您所在的学校每天做几次眼保健操？（ ） A 2次 B 1次 C 没有 5、您所在班级的教室，光线程度如何？（ ） A 非常好 B 还可以 C 较差 6、您所在班的教室，40瓦荧光灯有多少盏？（ ） A 9盏及以上 B 8盏 C 7盏 D 6盏及以下 7、您所在的班，多长时间轮换一次座位？（ ） A 2周 B 3周 C 四周 D 从不轮换，只进行个别换位。 8、您现在使用的课桌能否调节高度？（ ） A 能 B 不能 9、您在学校每学期对视力检测的次数是？（ ） A 2次以上 B 2次 C 1次 D 没有 10、您在学校平均每天参与体育锻炼（含体育课、大课间、课外体育活动）的时间有多长？（ ） A 60分钟及以上 B 30-60分钟 C 少于30分钟 11、你读书写字的姿势是否符合以下要求：身体要坐正，保持眼睛与书本距离为33-35厘米左右（一尺）、胸前与桌子距离应约一拳、握笔的手指与笔尖距离应3厘米左右（一寸）。（ ） A 是 B 不能坚持 C 否 12、您是否具有以下习惯：躺着看书，走路看书，在晃动的车船上看书。（ ） A 都具有 B 有其中两项 C 有其中一项 D 没有 13、您每天近距离用眼时间累计A 少于8小时 B 8-10小时 C10小时A 教室外活动 B 教室内聊天或看书 C 眺望远方 D 其他 15、您周末看电视或玩电脑的时间？（ ） A 少于1小时 B 1---2小时 C 2---3小时 D 多于小时学习用电脑看电视每40-50分钟能休息10-15分钟A 经常B 很少C 从不 在光线暗或光线过强的环境下看书学习A 经常B 很少C 从不 学用灯A 白炽灯B 黄炽灯日光台灯护眼灯单纯用房间吊灯A 经常 B 一般 C 很少 ？A 关心 B 偶尔过问 C 从不关心 22 您在学校是否有老师对您进行科学用眼教育？A 经常有 B 偶尔有 C 从来没有 23、遗传因素评估A 父母都无近视 B 父亲或母亲一方近视 C 父母都近视您是怎样发现自己已近视的? A 学校体检B 自己感觉C 到医院验光时发现D 其他 的近视度数是多少？ A 100度以下B 100－00度C 300－00度D 600度以上 是怎样近视的？A 看电视B 打电脑C 看书D 遗传E 其他 有戴眼镜吗?A 有B 没有佩戴的眼镜合格、舒适A 舒服B 有时不舒服 C 很容易累，是有眼胀、酸疼、头痛几岁开始近视? A 天生B 6-12岁 小学C 13-15岁 初中D 高中觉得近视对影响大吗？ A 很大影响B 一点点C 没有影响 现在近视了,有后悔过吗?A 有B 一点点 C 没17、您多长时间带孩子检查一次视力？ A 1年 B 6个月C 3个月不检查18、您知道近视能够防治吗？（? ? ）A 可以B 不知道C 不能治 您的孩子平时写字、看书的坐姿端正吗？（? ? ）A 一直端正B 时好时坏C 不清楚 您的孩子躺着或在晃动的车上看书吗？（? ?） A 从不B 偶尔C 经常 21、您是否想听有关近视防治方面的讲座？（ ） A 是 B 无所谓 C 否 附件三： 东莞市2011年中小学生视力行为调查问卷 （班主任用） 尊敬的老师： 您好。近年来，由于升学压力和电视、电脑的普及，视力不良的学生逐年增多。眼睛是心灵的窗口，视力不良会对以后的学习、工作和生活造成极大影响。为了更好地了解我市在校学生的近视现状，探究引起学生近视的主要因素，以求寻找预防近视的措施提供依据，特在全市展开此项调查