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学习任务七 建病历及填写表格 【学习目标】 1.能为新入院病案排列顺序、能为新入院病人建病历。 2.学会体温单绘制、填写入院登记本、填写诊断卡及床尾卡。 3.在为新入院患者建病历及填写表格时，应具有较高的慎独修养，工作认真，一丝不苟的职业意识。 相关理论 建病历 （一）为新入院患者按照以下要求建立病例并排列顺序。 1．体温单 2．长期医嘱单 3．临时医嘱单 4．住院病案或入院记录 5．病程记录，如手术病例尚须有： (1)手术前小结 (2)手术审批书 (3)手术同意书 (4)麻醉前小结 (5)麻醉记录（或待产记录） (6)手术记录（或产时记录） (7)手术护理记录单 (8)手术后病程记录（或产后记录） 6．ICU记录单 7．会诊单 8．输血同意书 9．特殊检查同意书 10．特殊治疗同意书 11．特殊治疗记录单 12．一般护理记录单 13．危重症护理记录单 14．病理报告单 15．器械检查报告单 16．血、尿、粪常规检查报告单（ 17．临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单 18．病案首页及住院证或其他 19．病案内容目录表 20．门诊病案及以往住院病案或其他医院诊疗资料等 （二）用蓝色钢笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。 （三）用红色钢笔将人院时间竖写在当日体温单相应时间的40～42℃之间，记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重值。 （四）填写入院登记本、诊断卡(插入在患者一览表上)、床尾卡(置于病床床头或床尾牌夹内)。 项目十五 体温单绘制 体温单除记录患者的体温外还记录其脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。在患者住院期间，体温单排列在住院病案的首页，以便于查阅(表)。 (一) 眉栏填写 1．用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。 2．填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 3．“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。 4．用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日填写术2，依次填写到14天为止。 (二) 40～42℃之间填写 甩红钢笔纵行在40～42℃之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 (三) 体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1.体温 体温符号：口温用蓝“●”，肛温为蓝“×”，肛温用蓝“○”。按实际测量度数，用蓝铅笔绘制于体温单35～42℃之间，相邻的温度用蓝线相连。如体温不升，于35℃线处用蓝笔化一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连；物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连；体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(veri—lied，核实)。 2．脉搏 用红铅笔绘制，以红“● ”表示，相邻脉搏以红线相连。脉搏与体温重叠时，先用蓝铅笔划体温符号，再用红铅笔在体温符号外划“○”；脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率有红线相连，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。 3．呼吸 用红铅笔以数字填写，相邻数字上下错开填写。 4. 血压 用红钢笔填写，以分数形式记录于血压栏内。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 (四) 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用红钢笔填写（有的地区用蓝钢笔填写）。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1.大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“○”。大便失禁以“※”表示。灌肠符号以“E’’表示，1／E表示灌肠后大便一次；O／E表示灌肠后无大便排出；11／E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2.尿量：记前一日的总量。 3.出入量：记前一日的出、入总量。 4.体重：以kg计算填人。一般新人院应记录体重，住院患者每周应记录体重一次。 5.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药等。 6.页码：用蓝钢笔填写，以阿拉伯数字表示。 项目十六 入院评估表格填写 结合病例完成入院评估表格的填写 患者丁翠，女，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖