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毕节市城镇职工门诊特殊疾病申请表 门诊特殊疾病申请表 毕节市城镇职工门诊特殊疾病须知 一、申办门诊特殊疾病必须材料 社会保障卡及复印件； 《毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》； 经县级以上医疗机构（或专科医疗机构）盖章确认的近2年内的相关病历资料（出院小结、病案首页、检验检查报告单及医嘱单等）。 二、门诊特殊疾病病种范围如下： 各类恶性肿瘤、各类心脏病伴心功能不全、心脏介入治疗或瓣膜置换后抗凝治疗、原发性高血压病（合并心、脑、肾损害）、糖尿病、痛风、慢性乙型肝炎（活动期）、肝硬化失代偿期、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑血栓后遗症、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植术后排异药物治疗、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、癫痫、甲状腺功能亢进症、帕金森综合症、再生障碍性贫血、精神病。 三、门诊特殊疾病用药及诊疗原则 门诊特殊疾病纳入统筹基金支付范围的治疗项目原则上仅限口服用药、糖尿病人注射胰岛素、慢性乙肝注射干扰素、慢性肾功能衰竭病人透析治疗、恶性肿瘤病人放化疗可纳入诊疗范围； 仅限使用长期按疗程药物,抗生素、止咳止痛药等短期或临时服用药物不纳入统筹基金支付范围； 仅限针对门诊特殊病种用药，对其并发症、副作用用药不纳入统筹基金支付范围； 仅限主要治疗措施用药，辅助治疗用药不纳入统筹基金支付范围。 四、门诊特殊疾病用药需要进行调整的，由参保人员填写《毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病用药调整申请表》，经县级以上医院定点医疗机构填写调整意见，由原核发《门诊特殊疾病诊疗证》的经办机构重新核准后可进行调整。 五、门诊特殊疾病参保人员，持社会保障卡和《门诊特殊疾病诊疗证》在特殊门诊定点医疗机构或药店购药或治疗；规定范围内购药或治疗费用个人负担部分由定点机构直接向参保人员收取，剩余部分由定点机构向经办机构申请结算。 六、长期市外居住或工作的参保人员门诊特殊疾病医疗费，由参保人员向参保地社会保险经办机构申请结算，需以下材料： 有效发票原件； 患者社会保障卡及复印件； 患者《门诊特殊疾病诊疗证》； 代办人须执合法有效的身份证及复印件。 5、处方 注：长期市外居住或工作的，须附单位证明，半年以上附《异地就医备案表》 【联系电话】：0857-6229636（威宁社会保险事业局待遇审理股） 姓名 性别 出生年月 单 位 家庭住址 联 系 电 话 疾 病 名 称 病 史 摘 要 指 诊 定 断 的 结 定 论 点 及 医 治 疗 疗 机 建 构 议 （公章） 医生签名： 年 月 日 病 史 资 料 登 记