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颈髓战创伤早期三维可视图像技术引导颈椎内固定 王亚明，程岗，张剑宁t 海军总医院神经外科医院 【摘要】目的 研究颈髓战创伤早期采用三维可视图像技术引导颈椎椎弓根螺钉植入内固定术 的可行性，为颈髓战创伤的早期救治提供更加安全可靠的治疗方法。方法 使用改进的四柱式 定位框架将颅．颈椎尸体标本进行一体化固定，行螺旋CT薄层扫描，将图像数据输入手术规划 软件进行图像三维重建，设计置钉路径，按照设计的置钉路径置入椎弓根钉。结果 CT和x线 复查显示60个椎弓根置钉中，攻丝与规划路径有偏差者8例(13．3％)，6例位于C3．5，2例位于 C1、C2椎体。横突孔方向突破5个，椎管方向骨皮质突破3个。结论颈髓战创伤早期采用三维 可视图像技术引导颈椎椎弓根螺钉植入内固定术能保证颈髓外伤减压和内固定术的准确性和安 全性，缩短手术时间，提高手术效率。 【关键词】颈髓战创伤；三维可视图像技术；椎弓根螺钉植入内固定术 颈髓战创伤是一种具有高致死致残率的严重创伤，需要进行早期救治。椎体的复位固定是 其中的关键环节，能够维持颈椎稳定性，减少对颈髓的压迫和进一步损伤。但是临床现有的颈 髓外伤手术方式对精确度要求高，手术难度大，操作时间长，具有很强的专科性，对人员和设 备都有很高要求，无法实现早期固定。因此有必要结合我军现有医疗条件，建立一种安全高效 的颈髓战创伤早期手术方法，以满足我军未来作战的需要。 一、材料与方法 1．实验材料： 成人颅．颈椎标本6例。国产实验用手术显微镜，国产高速小磨钻(10000转／分，天津产)，改 进的四柱式定位框架，CT定位图框，弓形导向仪，枪式轻便电钻，①=1．5mm的穿刺针套( 长度189mm)及配套的穿刺针芯，①=1．0mm的导向攻丝，手术规划软件。 2．实验方法： 将改进的四柱式定位框架套在颅颈椎标本上，调整合适的立柱长度，使立柱上部四个螺丝孔分 别固定在额前、枕鳞下部，拧紧螺钉钻破颅骨外板固定：通过立杆上的扭距螺丝调整框架纵向 牵伸装置，将颈椎最大化牵开固定，下部基环和C6、C7棘突或肩部固定，使颅．颈一体化，所 有颈椎作为统一刚性结构在框架内保持三维稳定性，限制其左右侧屈和前后仰伸(图1A)。 行螺旋cT薄层扫描(层厚1．0mm)，将图像数据输入手术规划软件，对全部图像序列进行定位 标记点的自动探测、整理、排序并直观显示，进行定位误差的评估，建立统一坐标系。逐层在 各序列断层图像上以不同的颜色标记椎体表面、左右椎动脉和脊髓的轮廓线，然后以目标椎体 的椎弓根和半椎体为目标，进行轮廓标记，注意严格避开椎动脉和脊髓的轮廓线(图1B)。 根据置钉需要将椎弓根钉尖端预达到椎体中的位置设置为靶点，以靶目标轮廓进行容积性三维 重建，在重建靶目标的“容积块”中调节针道的角参数，确保针道完全走行在“目标块”内(图1C)。 再将椎动脉和脊髓腔的轮廓分别叠加，动态旋转三维“数模”，从不同角度验证置钉轨迹是否避 开椎动脉和脊髓。然后叠加椎体表面轮廓验证椎体表面“进钉点”是否合适，测算“进钉点”至“ 靶点”深度(即椎弓根螺钉的长度) (图1D)。最后逐层将各序列断层cT图像叠加在建立的三 维模型上，完成手术路径的规划和虚拟演示。按手术计划测算的三维坐标和角参数，使用长杆 钻头轻轻钻入到靶点深度，撤除钻头换穿刺针套，到靶点后撤针芯，针套内置入导向硬质“攻 丝”，然后顺着“攻丝”方向拧入合适大小的“空心”椎弓根钉。 196 二、结果 椎弓根植入后CT和x线复查评价准确性发现：60个椎弓根置钉中(图1F，图2)，攻丝与规划 突孔方向突破5个，椎管方向骨皮质突破3个。 三、讨论 高速高能武器伤是现代战争中最常见的致伤原因，具有发生率高、伤情重、损伤范围广、病变 发展迅速等特点[1]。颈髓靠近生命中枢，在脊髓损伤中，颈髓损伤的危险性最高，其引起的 死亡率最高可达70％，远高于平时的26％，重视颈髓损伤的战场急救对于减少战创伤的死残率 至关重要。目前，临床对于脊髓创伤进行早期手术已经达成共识，而且越早手术效果越好，临 床上“钻石3 h”以及“黄金8h”理念的提出正是体现了早期手术的价值。其中椎体的复位固定是 颈髓战创伤手术中的关键环节，能够维持颈椎稳定性，减少对颈髓的压迫和进一步损伤。 颈椎内固定术中，椎弓根螺钉内固定术能贯穿脊柱前中后三柱结构，具有良好的三维稳定性， 在维持轴向旋转和后伸稳定性方面更具优越性，是目前临床最常用的内固定方式[2】。但是颈 椎弓根周径细