石嘴山市城镇职工门诊大病就医须知.docVIP

石嘴山市城镇职工门诊大病就医须知 一、门诊大病种类：1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、恶性肿瘤放疗或药物治疗5、器官移植术后抗排斥治疗6、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）7、肝硬化8、透析治疗9、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）10、心、脑、大动脉血管术后综合治疗11、类风湿性关节炎12、精神病13、肺心病14、肺气肿15、脑血管后遗症16、支气管哮喘17、系统性红斑狼疮18、白血病 二、门诊大病门诊病历处方一式两联，第一联留底报销，第二联患者用于缴费取药，处方需加盖门诊收费章后有效。 三、办理了门诊大病的参保人员必须在选定的医院就医。门诊大病的诊疗和用药不能超出《门诊大病小目录》范围。诊疗时所开具的药品或检查治疗项目只限于所办理的门诊大病病种，其它药品或检查治疗项目不得在《门诊大病处方本》中开具。每次开同类药品不超过三种：每次就诊处方用量不得超过15天，糖尿病、精神分裂症患者可延长到一个月药量，中药方剂一般为3剂，最多不超过7剂，每次开注射用药和输液一般情况限3天量，特殊情况可放宽到5天量，但医师应当注明理由；对病情稳定的门诊大病患者需外出旅游或探亲，凭本人书面申请，经医保经办机构审核同意后，可酌情开具5周内相关的药品。 四、 门诊大病的结算：（一）基本医疗保险门诊大病起付标准为300元，患2种或2种以上的门诊大病的不增加起付额标准；对于高血压、糖尿病、冠心病、慢性病毒性乙肝（乙型、丙型）、肝硬化、慢性肾病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）、心、脑、大动脉血管术后综合治疗、类风湿性关节炎、肺心病、肺气肿、脑血管后遗症、支气管哮喘、系统性红斑狼疮起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用，支付比例为75%；恶性肿瘤放疗或化疗、白血病、器官移植术后抗排异治疗、透析治疗、重度精神病，起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用报销比例为85%。（二）基本医疗保险门诊大病各病种年度最高支付限额 门诊大病病种 年度最高支付限额 门诊大病病种 年度最高支付限额 高血压 3500元 类风湿性关节炎 2500元 冠心病 3000元 透析治疗 暂不定额 糖尿病 3000元 精神病 10000元 恶性肿瘤放疗或药物治疗 暂不定额 肺心病 3000元 器官移植术后抗排斥治疗 暂不定额 慢性阻塞性肺疾病 3000元 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 5000元 脑血管后遗症 3000元 肝硬化 10000元 支气管哮喘 3000元 心、脑、大动脉血管术后综合治疗 10000元 系统性红斑狼疮 3000元 慢性肾脏病 5000元 白血病 暂不定额 石嘴山市医疗保险事务管理中心 联系电话：0952-2026933 石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表 姓名 性别 年龄 医保号 照片 工作单位 身份证号 人员类别 □本地 □异地 联系电话 门诊 大病 病种 □1 高血压 □2 糖尿病 □3 冠心病 □4 恶性肿瘤放疗或药物治疗 □5 心、脑、大动脉血管术后综合治疗 □6 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） □7 肝硬化 □8 透析治疗 □9 慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症） □10 心、脑、大动脉血管术后综合治疗 □11 类风湿关节炎 □12 精神病 □13 肺心病 □14 慢性阻塞性肺疾病 □15 脑血管后遗症 □16 支气管哮喘 □17 系统性红斑狼疮 □18 白血病 诊断医院 诊断医师 确诊日期 二级及以上协议医疗机构 初审意见 经办人：　　　　　 （盖章） 年　　月　　日 医疗保险经办机构审批意见 经办人：　　　　　 （盖章） 年　　月　　日 选定医院 备注：本表一式三份，医保经办机构、定点医疗机构及患者本人各一份 石嘴山市城镇职工异地门诊大病办理须知 一、办理异地门诊大病所需资料：患者本人医疗保险证、身份证、居住地二级以上医疗机构（含二级）出具的疾病诊断证明或住院小结（注明所患疾病名称）、病历（门诊病历需要两年或两年以前病历和近期的病历，住院病历一分即可），病种相关检查化验报告单、近期免冠一寸照片1张、《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》。精神病需准备二级或二级以上医院的门诊病历或住