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福建省“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请表 姓 名 性 别 证书类别及编号 企业名称 履行职责 情况(遵守 安全生产 法律法规, 是否发生 死亡事故、 是否及时 如实报告 生产安全 事故） 签 名： 年 月 日 接受企业 年度安全 生产教育 培训情况 (内容、学 时) 企业盖章： 年 月 日 接受建设 行政主管 部门安全 生产继续 教育情况 设区市建 设主管部 门审查意 见 盖 章： 年 月 日