病历质控中主要缺陷分析及其对策1.pptVIP

病历质控缺陷分析及对策 南部县第二人民医院 孙拥军 一 病案首页 缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。 对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。 缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。 对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。 提高病案首页录入人员素质。 二 入院记录 缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷 对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈 三 首次病程记录 缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时 对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管 四 日常病程记录 缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成 对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度