城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策的分析与建议.pdfVIP

《理论建i~}2015第 1期 城镇职工基本医疗保险门诊 统筹政策的分析与建议 杨 辉 (中国科学技术大学公共事务学院，安徽 合肥 230026) 内容提要：稳步推进城镇职工基本医疗保险门诊统筹，对于提高基本医疗保险的保障水平，优化医疗资源配 置 ，切实解决参保职工看病难、看病贵的问题将发挥重要的作用。城镇职工基本医疗保险门诊统筹应适用于城镇 职工基本医疗保险的所有参保人员；既保大病 ，也保小病 ；采取降低个人账户规模和统筹基金补助相结合的办法 筹集资金 ：合理制定 门诊统筹基金的起付标准、最高支付 限额 、支付比例 ；完善医疗服务管理。 关键词：门诊统筹 适用对象 保障范围 资金筹集 费用控制 服务管理 中图分类号 ：F842 文献标识码 ：A 文章编号：1007-4767(2015)O1—101-08 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 计 ，各地 的政策差异较大 ，学术主张争议不断。本文拟 决定》(国发[1998144号)规定 ，城镇职工基本医疗保险 以各个试点城市的现有政策为依据 。结合学术界 的各 基金实行社会统筹与个人账户相结合 ，统筹基金和个 种主张 ．对城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策的相 人账户要划定各 自的支付范围，不能互相挤 占。实践 关问题进行初步的分析 ，以便为该制度的进一步推广 中．由于理念和路径的差异 ，最终形成了通道式和板 提供理论参考。 块式两种不 同的统账结合的模式 。在实行通道式结合 一 、 适用对象 的地方 ．参保人员的门诊医疗 费用先 由个人账户支 在我国，门诊统筹制度起源于城镇居 民基本医疗 付 ：个人账户用完后，由参保人个人 自付 ；参保人 自付 保险。 《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点 超过一定的标准后 。由社会统筹基金按规定支付 。而 的指导意见》(国发[2007]20号)提出 “有条件 的地区 在板块式结合的地方，参保人的门诊医疗费用，除特 可 以逐步试行门诊医疗费用统筹”。2009年 7月，人社 殊病种可由社会统筹基金按规定支付外 ，主要 由个人 部、财政部、卫生部联合下发了 《关于开展城镇居民基 账户支付．个人账户不足支付的，由参保人个人支付。 本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发[2009] 近年来 ．随着 门诊医疗费用 的不断上涨 ，为解决参保 66号)，明确了门诊统筹的基本原则、筹资政策 、支付 职工看病难 、看病贵的问题 ，一些城市开始探索建立 政策、付费办法和服务管理等 内容，初步建立了门诊 城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度。国发~2012]l1 统筹政策框架。2011年国务院办公厅 《关于印发医药 号 《国务院关于印发 “十二五”期间深化医药卫生体制 卫生体制五项重点改革 2011年度主要工作安排的通 改革规划暨实施方案的通知》也提出要稳步推进职工 知》(国办发[2011]8号)提 出，要扩大 门诊统筹实施 医保 门诊统筹。毫无疑问，城镇职工基本医疗保险门 范围，普遍开展城镇居民医保 、新农合门诊统筹 ，积极 诊统筹制度的建立，对于提高基本医疗保险的保障水 探索职工医保 门诊统筹。为落实这一工作任务，人社 平 。优化医疗资源配置 ，切实解决参保职工看病难 、看 部印发了 《关于普遍开展城镇居 民基本医疗保险门诊 病贵的问题将发挥重要 的作用 。但 由于缺乏顶层设 统筹有关 问题 的通知》(人社部发[2011359号)，进一 作者简介 ：杨辉 ．中国科学技术大学公共事务学院副教授 ，主要研究方向为社会保障管理和社会保障法。