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胃癌外科治疗现状及进展 　　作者：谢晓明,张树友　　作者单位：南华大学附属南华医院普外科，湖南 衡阳 　　【关键词】 胃癌,外科手术,综述文献 　　胃癌(gastric cancer)是一个全球性的疾病，在癌症相关死亡中列第2位[1]，近年来全球新增患者约 800,000 例，死亡人数超过 630,000 例[2]。在我国也是最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均居首位。对胃癌患者术前评估，不同分期可选择相应的治疗方案。Ⅰa、Ⅰb期胃癌，手术效果好,部分胃黏膜癌因其淋巴结转移率极低可行局部切除术;Ⅱ、Ⅲa期胃癌，淋巴结转移可能性较大，行根治性手术的效果较好;对于Ⅲb、Ⅳ期胃癌,单纯手术难以达到根治目的,不能明显改善预后,这部分病例有必要行新辅助化疗后再考虑手术,目前2期临床实验已取得较好的效果[3,4]。此外,对部分进展期胃癌行扩大根治术可提高其远期疗效[5]。本文就胃癌的外科治疗现状及进展进行综述。 　　1 胃癌的微创治疗 　　目前以腹腔镜为代表的微创手术已作为常规治疗方法，用于早期胃癌及部分进展期胃癌。其中包括经内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)、腹腔镜下楔型切除术(laparoscopic wedge resection， LWR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(intragastric mucosal resection， IGMR)、 腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明,只要指征掌握适当,微创手术并未增加术后癌肿的复发率;且术后患者疼痛轻、胃肠功能恢复快、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低[6]。 　　1.1 内镜黏膜切除术 　　EMR:据日本学者近6 000例EMR的临床总结,提出EMR治疗早期胃癌的适应证为:①癌肿局限于黏膜;②单一性病灶;③直径2 cm的隆起型病灶或直径1 cm的平坦型或凹陷型病灶;④癌灶无溃疡或溃疡瘢痕;⑤癌肿细胞分化良好。业已证实,符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润黏膜下浅层SM1(0.5 mm)但无血管、淋巴管侵袭时可追加胃切除或严密随访;若浸润达SM1伴血管、淋巴管侵袭或浸润达黏膜下深层SM2则加行胃癌D2根治术。目前EMR所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。 　　1.2 腹腔镜下胃癌局部切除术 　　d其可分为LWR和IGMR两种。与EMR相同,均属于对癌灶的局部切除,并不清除胃周淋巴结。目前认为其适应证为:①黏膜内癌难以采用内镜下胃黏膜切除术;②黏膜内癌隆起型直径25 mm或凹陷型直径15 mm;③无溃疡;④黏膜内癌位于胃内除前壁外的任何位置均行IGMR,黏膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位均行LWR。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是,部分T1N0的患者可能有未检测到的转移淋巴结。有学者提出，在前哨淋巴结(sentine node, SN)导航下对T1N0的患者行LWR,一旦术中发现SN阳性,转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。 　　1.3 腹腔镜下胃癌根治术 　　腹腔镜早期胃癌根治术经近16年的发展,取得了较好疗效,已被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为Ⅰa期胃癌的标准治疗方案之一。对进展期胃癌行腹腔镜下D2根治术已有较多报道。Huscher等[7]报道59例进展期胃癌随机分组,结果显示,行腹腔镜手术组进食时间早、出院快,开腹组和腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%和58.9%,无病生存率分别为54.8%和57.3%,两组术后5年生存率无显著性差异。因此，对于合适的进展期胃癌,完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的,并可以达到与开腹手术相同的远期效果。 　　1.4 保留功能的微创手术 　　谢晓明等.胃癌外科治疗现状及进展 主要有以下3种。①腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术:该术式主要保留了迷走神经的肝支、腹腔支,从而有效地降低了胆结石和腹泻的发生率,改善了术后消化道的吸收功能,避免了营养不良。其适应证为:肿瘤局限于黏膜层,术前无任何证据显示淋巴结转移;病灶不适合行EMR或腹腔镜下局部切除;肿瘤大小和组织学类型不受限制。②保留幽门的胃切除术(pyloruspreserving gastrectomy， PPG):1967年Maki首先提出PPG作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡,该术式减少了传统胃切除所致的倾倒综合征，避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害，保留了迷走神经的肝支,胃切除术后胆结石发生率明显降低。PPG治疗早期