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建设项目安全设施三同时备案申请表 设 计 √ 竣工验收 □ 申请单位 （盖章） 地 址 项目名称 项目类型 □新建 □改建 □扩建 经 办 人 电话 填报日期 年 月 日 衢州市安全生产监督管理局制样 承 诺 书 本公司（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督管理。根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法?（国家安监总局令第36号）要求，现将我单位的[建设项目名称、安全设施设计专篇及审查资料]报上，请予备案。 本公司（人）提供的报备资料客观真实，并对此承担法律责任。 申请单位（盖章）： 企业负责人（签名）： 年 月 日 一、建设单位及项目情况 单位名称 主要负责人 单位地址 邮政编码 联 系 人 电 话 E-mail 项目名称 项目地址 项目审批部门 项目审批文号 规划许可部门 规划审批文号 三同时备案部门 三同时备案文号 安全预评价单位 评价单位资质号 项目负责人 技术负责人 安全管理员 计划投资 安全投资 从业人员数 项目简况（工艺简述，产品和主要原辅材料情况，危险性描述）： 二、设计单位及项目设计情况 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书号 法定代表人 项目负责人 承担的设计范围 建设项目主要设计人员 姓名 工作部门 技术职称 从事专业 专业年限 项目设计 分工 设计起止日期 项目设计情况简介： 三、建设项目安全设施评价报告情况（预评价） 评价机构名称 联系电话 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 主要编制人 姓名 何种专业技术职称 安全评价工作资格证书 已从事过何种专业 技术工作 专业技术工作年限 报告结论性意见及整改措施 四、申请文件、材料清单（在“□”中用“√”选） □建设项目安全设施三同时（设计）备案申请表（一式2份）； □建设项目初步设计报告及安全专篇； □设计单位资质证明文件（复印件）； □工业投资项目咨询服务意见（复印件）； □建设项目审批、核准或者备案的文件（复印件）； □建设项目安全预评价报告（国家和省级重点建设项目）； □生产经营单位组织审查形成的书面报告及相关文件资料； □其它相关文件材料（安全条件论证报告）。 五、企业主管部门和安监部门对建设项目的意见 企业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 （盖章） 年 月 日