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武汉市“十三五”规划前期研究 重大课题申请书 课 题 名 称________________________________ 课 题 申 请 人________________________________ 申请人所在单位________________________________ 填 表 日 期________________________________ 武汉市发展和改革委员会制 申请者承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。武汉市发展和改革委员会有权使用本表所有数据和资料。 申请人（签章）： 年 月 日 填　表　说　明 一、本申请书用计算机如实填写，填写前须仔细阅读《武汉市发展和改革委员会关于“十三五”规划前期研究重大课题公开选聘研究单位的公告》。 二、本申请书的第一项、第二项和第三项由课题申请人填写，第四项由课题申请人所在单位填写。第五项由市发展改革委填写。 三、本申请书一式三份，寄送武汉市发展和改革委员会发展规划处，并用电子邮件报送电子版文件。通信地址：武汉市汉口沿江大道188号武汉市发展和改革委员会发展规划处（邮编：430014）联?系?人：程旭沛 黄平利??? 联系电话：027027传真：027???电子邮箱：chengxp12345@126.com 四、凡递交的申请书及附件概不退还。 一、课题申请人及主要成员 申请人姓名 身份证 工作单位 专业职称 职务 研究专长 通讯地址 邮政编码 联系电话 办公 移动 传真 E-mail 联系人姓名 E-mail 联系人电话 办公 移动 传真 主　要　成　员（可附页） 姓 名 出生 年月 职称 职务 工作单位 在本课题研究中承担的任务 联系 电话 二、课题申请人及主要成员近期研究成果 主要科研成果（限填20项） 成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物或出版社 发表或出版时间 四、课题申请人所在单位意见 申请人所填写的内容是否属实；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件。 单位负责人： 单位公章 年 月 日 年 月 日 五、武汉市发展和改革委员会规划处资格审核意见 资格审核意见(在方括号内打“(”) 合格 [ ] 不合格 [ ] 判定为不合格的主要理由（在方括号内打“(”）： 1．不符合申报条件[ ] 2．不符合申报填写要求[ ] 3．相关资料不齐[ ] 4．其它[ ] 负责人（签章）： 年 月 日 6