门静脉高压症治疗的临床和基础研究现状.pdfVIP

·294· 门静脉筒压症治疗的临床与基础研究现状 上海交通大学医学院仁济医院普外科吴志勇 近年，肝移植在我国迅速发展，已逐渐成为治疗终末期肝病的常规手术。对肝硬化门静脉高压症 (PHT)所致上消化道出血的手术方式的选择重新成为临床工作者关注的重点。行肝移植手术还是传统的 PHT手术?在肝硬化PHT基础研究方面，过去主要是研究引起高动力循环的液递物质，而近5年来，人们更 重视肝纤维化发生发展机制的研究，特别是在激活与抑制星状细胞的各种因子对肝纤维化形成过程的影响 方面进行了较为深入的研究，试图延缓或逆转肝纤维化，从根本上治疗肝硬化PHT。本文复习国内外PHT 临床与基础研究现状，并对一些PHT基础研究和l临床诊治的热点问题进行探讨。 一、临床研究 对肝硬化PHT所致上消化道出血的病人来就诊时必须评估病人最终是否需行肝移植治疗。如需行肝 移植者在等待移植期间的一切治疗应以不影响肝移植为原则。 (一)肝移植治疗PHT 1．手术适应证与手术时机 肝移植是目前治疗肝硬化、PHT的唯一根治手段，但对其适应证和手术时机的掌握尚有待取得共识。 Calne认为，原则上内科医生一旦认定肝硬化病人用内科治疗已无存活希望时，即是外科下决心作肝移植的 时候。国内对PHT的肝移植适应证一般掌握在：①伴肝功能失代偿的上消化道大出血或反复出血；②反复 发生的自发性肝性脑病，病人生活质量显著下降；③顽固性腹水，内科治疗不能控制；④不断加重的肝肺综合 征；⑤肝肾综合征，进行性少尿、氮质血症等。肝硬化PHT的肝移植手术时机需要仔细评价，包括原发病的 术时机及预后的评判，但它存在①对疾病轻重的区分能力不足：如CTP评分时对胆红素为3m#dl和30mg／ 水、脑病的程度缺乏定量标准；③实验室参数测定的变异度大：如白蛋白测定为3．8d／dl的病人当其测定误 变异度大。因此，对移植时机和预后判断较难准确评估。器官共享联合网络(UNOS)分级常根据病情缓急 确定供肝的分配，以减少肝移植的等待时间。然而，在供肝非常缺乏的今天，美国医学会(IOM)认为利用等 待时间作为标准以调配供肝是不妥当的，器官的分配应根据病人特点与疾病预后来确定。因此，近年来，终 for Liver 末期肝病模型(Model End—stage 中差异非常明显。因此，MELD评分在欧美已愈来愈广泛地被用于正确评判和掌握肝移植手术时机的标准。 应视为肝移植的禁忌证，而轻、中度的肺动脉高压，肝移植后肺动脉压力常可恢复正常。 2．等待肝移植病人的PHT治疗 对那些已列入肝移植等待名单的病人，按不同情况选择以下方法治疗PHT并发症。 食管胃底静脉曲张破裂出血，可选用生长抑素如施他宁以减少门静脉血流，控制出血。甘氨酰赖氨酸加压素 (Terlipressin)常能有效的控制出血，但价格昂贵。血管活性药物的应用宜早，并持续应用5天，如出血不止， 则应结合内镜治疗包括硬化剂注射，套扎治疗等；如药物与内镜治疗均不能奏效，则TIPS是较理想的选择， 因为TIPS不需开腹，不会造成腹腔内粘连和影响肝门解剖，但TIPS也存在因置管位置不当损害门静脉主干 内膜或部分留在下腔静脉而给以后的肝移植带来困难。如果TI：PS操作失败，则应考虑手术分流，术式常选 择不影响肝门结构的肠腔分流或脾肾分流，首选脾肾静脉分流，肠腔分流虽不在肝门处操作，但在行标准肝 移植时在元肝期可能会影响肠系膜静脉血流，以及移植后门静脉人肝血流量大大减少，影响肝功能。 7 Dell Era等研究发现，如选择近肝门的门体分流，则病人在肝移植时的手术时间，ICU监护时间，输血量和死 亡率均明显增加，而选择TIPS和远离肝门的分流手术则对肝移植的影响较小。 (二)PHT的术式选择 尽管肝移植已成为治疗肝硬化PHT的成熟术式，但肝移植的目的是治疗终末期肝病，而肝硬化食管胃 底静脉曲张出血不一定是终末期肝病的表现，对于绝大数肝功能较好(ChildA或B级)的PHT病人来说，其 它的外科治疗(断流或分流手术)手段依然居重要地位，而不能以肝移植代替全部PHT的外科治疗。 术前评估病人的肝脏储备功能非常重要，除决定是否需行肝移植外，肝脏储备功能主要反映病人对手术 的耐受性，如肝功能较好者可能耐受各种大手术，肝功能较差者只能耐受较小的手术。 PHT手术方式的选择取决于病人的门静脉系统血流动力学变化。如影像学研究和术中压力测定提示 肝脏门静脉血灌注接近正常者不宜施行分流术，因为肝脏不能耐受门静脉血的突然丧失而发生衰竭，而可