疼痛治疗与围术期免疫抑制.pdfVIP

2008年中华医学会全国麻醉学术年会 影像学和尸检报告。 经过对322例患者的调查，腰椎椎问孔注射的并发症要少一些，约为9％。常见的并发症有短暂 这些并发症和腰椎管内和骶管内注射相似。腰椎间孔注射的主要的并发症为药物误入为脊髓供血的 根动脉，10Adamkiewicz动脉。尽管这条动脉常常起源于胸椎水平，但有1％的患者在L2水平形成， 甚至有极少数在骶尾部形成。因此，在腰椎间孔注射时，药物可能根动脉引起损伤。关于这类并发 症已有两篇报道。 在一篇报道中，3例患者在接受腰椎椎间孔注射后出现下肢瘫痪。其中两例患者在L3_4穿刺， 有一例患者在S1穿刺。这些病例中，MⅪ显示胸部脊髓出现高信号。第二篇报道中一例患者在接受 L2．3椎间孔注射后出现截瘫。MRI提示下胸段脊髓和脊髓圆锥出现高信号。注射是在CT引导下完成 的，没有注射造影剂。 ‘ 椎间孔注射引起脊髓损伤的确切机制还未明确。MRI图像上损伤表现为脊髓供血的根动脉闭 合。痉挛或类固醇制剂微粒栓塞都可造成这些后果，但是痉挛造成的后果似乎要轻一些。但是，直 接证据还是没有找到。 为了防止这些并发症的发生，颈椎椎间孔注射的指导方针已发布。为使穿刺针位置的精确恰当， 穿刺必须在透视下进行。穿刺针位置放置好后应注射实验剂量的造影剂，注射过程应严密监控，无 论是否是数字造影下进行都应做到“直播”和“实时”的效果。正常情况下，造影剂应在目标神经周围， 以及硬膜外腔侧面。非常重要一点是观察是否造影剂进入血管。特别要注意是否在动脉内。注入动 脉的造影剂会立刻消失。这种情况很难被非连续的透视发现。造影剂注射时应采用连续的透视。 椎间孔注射的神经并发症通常是灾难性的。注射后马上出现明显的症状：脊髓无力和麻木。不 需要特殊检查就能识别。脊髓或脑后部Mlu是唯一可以确定神经损伤的位置和程度的检查方法。一 旦发现立即进行呼吸循环支持，待诊断明确(脊髓损伤或中风)后进行后续治疗和功能恢复。 疼痛治疗和围术期免疫抑制 上海交通大学医学院附属仁济医院(上海，200001)数国杭燕南 长期以来人们较关注手术引起的围术期免疫功能抑制，但近年来才有关于围术期疼痛导致免疫 抑制的研究报道。尽管有研究确定疼痛会引起免疫抑制，但麻醉方式和术后镇痛是否能影响手术引 起的免疫抑制和减少术后感染研究很少。国外学者建立了免疫敏感的肿瘤动物模型，揭示了手术相 关疼痛、免疫功能及肿瘤转移生长的因果关系，有充分证据证明减少术后疼痛会显著增加肿瘤手术 的治疗效果。这些发现目前虽然只是在动物实验中，但如果存在于人类，那么减少术中与术后疼痛 将会是肿瘤手术治疗的一项重要组成部分。 手术中和术后恢复期存在着免疫抑制，但近年来还发现疼痛是引起术中和术后恢复期免疫抑 制。仅在20年前才有研究揭示疼痛应激对免疫功能抑制【lJ，上世纪90年代早期有研究肯定在人体 和动物中，疼痛治疗会影响与手术相关的免疫功能，对术中与术后疼痛的正确治疗会提高手术治疗 的效果。 1 围术期免疫功能状态 免疫系统可以分为两个完整的有相互联系的系统，如神经内分泌系统一样是两个完整的有相互 ．．605．． 2008年中华医学会全国麻醉学术年会 联系的系统。粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞等组成非特异性免疫，是机体第二道防御线，防御 如细菌、病毒和某些肿瘤细胞；特异性免疫又称获得性免疫，即机体受到某一病源体或抗原刺激后， 通过机体的特异性免疫应答产生的免疫力，特异性免疫系统由免疫器官(包括胸腺、骨髓淋巴结和 脾脏)和免疫活性细胞组成，其免疫作用又分为体液免疫和细胞免疫两个方面。非特异性免疫和特 异性免疫两者之间存在平衡，某一部分的抑制会引起另一部分的活性增强【2】。 与围术期免疫功能有关且最为关键的是自然杀伤细胞(NK细胞)，成熟NK细胞是一广谱的、 杀伤细胞，对肿瘤细胞的杀伤无特异性，在受到病毒或肿瘤细胞攻击后，在数小时或一天内到达高 峰，并分泌大量的细胞因子(干扰素吖、肿瘤坏死因子吖及白介素．3等)，发挥NK细胞对靶细胞 的杀伤作用。明显降低NK细胞活性可能引起感染的加重和肿瘤细胞转移【3】。 细胞因子也是围术期免疫功能另一重要指标，细胞因子是由免疫细胞分泌的能在很大程度上替 代免疫细胞功能，并在免疫细胞间