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重庆理工大学心理咨询预约登记表 为使咨询更有效率,节约您的时间,希望您在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。 您的空闲时间是： （咨询时间为一小时左右，请提供您周一至周五白天尽可能多的空闲时间，我们将尽快为您预约咨询师，并给予反馈） 姓名 性别 年龄 学院 学号 联系电话 成长经历 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 来询问题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □学习困难 □人际关系 □适应 □人格 □自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁 □情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 □其他 咨询目的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 咨询历史 以前有没有做过咨询,得到什么结果 目前现状 睡眠情况 饮食情况 体重变化 学习、生活、人际交往概况 目前受困惑程度 6、从什么时候开始感到困惑的？ 重庆理工大学党委学生工作部 一直成长，一路分享 大学生心理健康与成才服务中心 守护在你身边 心理热线每晚7：00-10:00） 办公电话