胸腰椎骨折分型研究进展和临床治疗策略.pdfVIP

郝定均教授 主任医师、教授。目前职务：西安交通大学医学院附属红会医院院长、 脊柱外科学科带头人。主要学术团体兼职：中残联脊髓损伤学会主委、中 华骨科学会常委、陕西省骨科学会主任委员、西安市骨科学会主任委员。 业务特长：脊柱创伤、退变、脊柱畸形等。 胸腰椎骨折分型研究进展及临床治疗策略 郝定均 西安交通大学医学院附属红会医院 脊柱胸腰段一般指胸 11～腰 1 节段，该节段承启相对固定的胸椎和相对活动度较大的腰椎，其 解剖特点决定了外伤时胸腰段椎体容易发生损伤，是脊柱损伤最常见的部位。随着放射学成像技术 的发展，二柱理论及三柱理论学说的成立，以及生物力学研究的进展，胸腰椎骨折的分类不断完善。 作为理想的分类系统应具备以下特点：（1）全面性，能够评价并包括所有的胸腰椎损伤的病例；（2） 有较高的可信度及可重复性，易于理解，便于记忆和使用；（3）指导临床和预后，不同的评分及分 [1、2、3] 类对应不同的治疗方案。 一、骨折分型的研究及进展 在脊柱损伤的分型系统中，影像学表现具有重要的作用，早期的胸腰椎损伤的分型系统主要关 注的是骨性结构的完整性及脊柱结构序列。随着影像学诊断方法的不断改进，尤其是磁共振影像学 技术应用于脊柱脊髓损伤的诊断后，椎间盘-韧带结构完整性引起可学者广泛的注意。目前现有的各 种分型系统大多是在脊柱形态学特征改变的基础上确立的。这里的形态学特征指的是脊柱结构及组 [2、3] 成方面的变化。脊柱结构的改变可以分为骨性结构的改变和椎间盘-韧带复合体的改变。 1929年，Bohler [4]首次提出了脊柱损伤分型的概念，该系统主要依据患者的X线表现，分为椎体 骨折及椎弓骨折2大类，在此基础上根据是否合并神经损伤进一步分为不同的亚型。1949年Nicoll[5] 观察了166例胸腰段骨折病人中有骨折和骨折错位的情况，进一步细化了胸腰椎损伤的形态学分型， 将骨折分为4型：①椎体前缘楔形变；②椎体侧方楔形变；③骨折脱位；④椎弓移位的骨折。随后Nicoll 根据最初的观察结果首次提出稳定型及不稳定型骨折的概念，他认为脊柱稳定性的决定因素是棘突 间韧带的完整性，L4以上椎板骨折及单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，不必进行复位 固定治疗；合并棘间韧带破裂的骨折和L4以下的椎板骨折是不稳定性损伤，必须进行复位和固定。 尽管Nicoll提出的分型还比较粗浅，没有确立一个明确的标准来判断脊柱的稳定性，但这种分型方 法颠覆了所有脊椎骨折均需复位固定的传统观点，同时为以后脊柱损伤的分型提供了一个理念与思 路。 20世纪六十年代，随着胸腰椎骨折复杂化，旧的骨折分型已经难以适应临床的需要。Holdsworth 等[6]改进并发展了Nicoll的分型，这种改进成为后来所有分类方案的基础。作者根据损伤机制将胸 腰骨折的分成5型：（1）单纯屈曲型损伤（2）屈曲和旋转性损伤（3）伸展型损伤（4）椎体压缩损 伤（5）剪力损伤。同时他指出了后方韧带结构对于脊柱稳定性的重要性。这种分类方法仍存在较大 的局限性，按照作者的观点某些压缩骨折应该是稳定的，但却出现了神经损伤，忽略压缩骨折中一 些不稳定的因素。1983年Mc Afee[7]在研究了100例有潜在不稳定性骨折或骨折脱位患者的CT片后， 提出了中柱骨-韧带复合结构破坏的机制，发展成一种新的分类系统：①楔型压缩骨折：②稳定性爆 裂骨折，仅