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【专家述评】乳腺癌新辅助化疗进展 医脉通?2013-12-25?发表评论?分享编者按：自Halsted提出乳腺癌根治术后的一个多世纪以来,乳腺癌的治疗已从单纯手术切除发展为全身性综合治疗,而新辅助化疗在乳腺癌的综合性治疗中占有很重要的地位。 Haagensen和Stout最早提出新辅助化疗这一概念，当初是作为不可手术局部进展期乳腺癌的诱导化疗或起始化疗，特别是2001年NSABP B-18大型随机临床研究结果显示术前化疗疗效至少与术后辅助化疗一致，并发现许多原本不可手术患者术前化疗后接受了手术治疗，明显改善了生存期。 在过去十年中，蒽环类和紫杉烷类一直是乳腺癌标准新辅助化疗药物。如何联合使用新辅助化疗药物，会给患者带来更大的受益？如何优化新辅助药物使用顺序，会更好的改善病理完全缓解？近日，一篇名为“乳腺癌新辅助化疗：有何进展？”的文章在线发表于2013年12月19日的柳叶刀肿瘤学上（The Lancet Oncology,19 December 2013），会为我们带来答案。 新辅助化疗是一个公认的方法，用于局部晚期乳腺癌的治疗。术前治疗让很多患者接受保乳手术，并且提供预后信息，这样可以指导治疗方法的选择以最大限度的提高反应程度（即病理完全缓解[pCR]）（Ann Surg Oncol 2012;19:1508-1516）。 目前，接受适当的新辅助化疗方案后，约有20%患者达到pCR，新辅助化疗方案包括紫杉烷类和蒽环类药物，HER2阳性乳腺癌的抗HER2药物（Ann Oncol 2013;24:2206-2223）。据报道，在患者亚组（例如三阴性的和HER2阳性的乳腺癌患者）和接受靶向治疗组中（J Clin Oncol 2012;30:1796-1804），pCR出现改善。 下一步就是改进这些结果。新辅助治疗对于快速测试新方案是一个合适的场景，可以采用pCR为终点。监管机构最近强调，以终点例如pCR为依据授权新药的加速审批，pCR可能会合理预测存活率（N Engl J Med 2012;366:2438-2441）。 在Neo-tAnGo研究中，Helena Earl和他的同事们讨论了，吉西他滨+紫杉醇的意义和表柔比星+环磷酰胺+紫杉醇（联合或不联合西他滨）用药排序。研究者们得出结论，联合吉西他滨对pCR率没有优势：404名患者给予表柔比星+环磷酰胺然后紫杉醇，出现pCR的患者数为70（17%），对比408名患者接受联合吉西他滨的pCR为71（17%），P值为0.98。相反，新辅助化疗中最先使用紫杉烷类会出现pCR改善：406名患者给予紫杉醇联合或者不联合吉西他滨序贯表柔比星+环磷酰胺达到pCR的数量为80（20%）人，对比406名患者最先使用表柔比星+环磷酰胺出现pCR为59（15%），P值为0.03。 关于Neo-tAnGo研究的资讯详情：【Lancet】如何优化早期乳腺癌新辅助化疗用药顺序 吉西他滨的添加没有出现显著的效果并不奇怪，这与新辅助试验中已经报道的一项大型3期随机临床试验的结论一致（N Engl J Med 2012;366:310-320）。然而，这些结果证实了新辅助试验与大型辅助试验的结果预期值，取得了大致相同的结论（Proc Am Soc Clin Oncol 2008; 26.abstr 506）。 关于Neo-tAnGo5研究的报道中，紫杉烷类首位排序使pCR得到改善，并没有转化为无病生存期和总生存期提高。这个结论可能与pCR（20% vs 15%）差异尽管有意义，但是差值太小有关系。总体的低pCR（17%）可能与异质性群体有关，其中包括炎性乳腺癌患者。 新辅助治疗疗效的解释可能是因为选择性的集中在乳腺癌特异性亚型上而得到了改善。Neo-tAnGo研究，与过去几年在新辅助试验中完成的大多数研究一样，没有考虑肿瘤生物学潜在的异质性。根据固有的乳腺癌亚型，预后良好和预后不佳患者的pCR治疗效果的幅度可能不同。von Minckwitz和他的同事们根据选定的亚型，研究七个随机试验中6377例已接受蒽环类和紫杉烷类新辅助化疗的原发性乳腺癌患者的pCR值。他们得出结论，pCR对于三阴性，luminalB型（HER2阴性），和non-luminal型（HER2阳性）的乳腺癌患者是一个很好的替代终点，而对luminal A 和luminal B/HER2阳性的乳腺癌患者不适用。? Earl和他的同事们的试验解释，对pCR应根据亚型予以考虑。虽然根据HER2和激素受体状态调整了结果，但是紫杉烷类最先排序使用的信息被限制于某些亚群（例如，HER2阳性乳腺癌）。在研究中使用的方案不能被视为目前HER2阳性乳腺癌患者的标准治疗，因为没有使用靶向的抗HER2药物。在ACOSOG Z1041试验中（Lancet Oncol 2