非小细胞肺癌靶向治疗新进展(上).docVIP

非小细胞肺癌靶向治疗的新进展(上) 上海交通大学附属胸科医院 韩宝惠 非小细胞肺癌是一种恶性程度较高，易复发、转移的恶性肿瘤，超过半数以上的患者在确诊时已属相对晚期，治疗必须采用针对全身兼顾局部的多学科治疗方法（包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗）。肿瘤分子靶向治疗是指针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号转导和其它生物学途径的治疗手段。靶向治疗在晚期NSCLC的治疗中发挥了极其重要的作用，有些已经按循证医学的原则进入了国际肿瘤学界公认的标准治疗方案的规范，越来越多的研究成果有理由使我们相信，目前晚期NSCLC的药物治疗正从单纯细胞毒药物转化到分子靶向治疗的时代。 肺癌的靶向治疗经过近十多年来的研究，取得了许多具有里程碑意义的成就。例如2003年5月美国FDA批准gefitinib（Iressa）用于紫杉醇／顺铂治疗后晚期NSCLC的治疗；虽然由于ISEL的阴性结果，FDA修改了gefitinib的适应证，2006版NCCN指南也撤回了对gefitinib的推荐，但鉴于gefitinib在东方人中显示出的良好疗效，仍可作为临床的选择；BR21研究中，erlotinib（Tarceva）在总生存期方面明显优于安慰剂，2004年11月FDA批准其作为晚期NSCLC的二、三线治疗，2006年NCCN也作了同样的推荐；ECOG4599研究首次显示在标准的一线紫杉醇／卡铂方案基础上联合bevacizumab（Avastin，贝伐单抗）能提高疗效，2006年NCCN对符合适应证的患者推荐优先选择；在我国YH-16（Endostar）联合长春瑞宾／顺铂化疗也通过了SDA的审批。 一、概述 （一）分子靶点： 肺癌中的分子靶点包括参与肺癌细胞的分化、细胞周期、细胞凋亡、迁移、浸润、淋巴转移及全身转移等过程的从DNA到蛋白／酶水平的任何亚细胞分子。针对分子靶点的药物主要包括单克隆抗体、抑制酶／蛋白活性的小分子药物、抗血管生成药物、抑制蛋白翻译的反义RNA及细胞内分子特异性作用的药物等。 1．细胞信号靶点：细胞表面受体（EerB 受体家族、c-kit、胰岛素样生长因子受体、整合素）；细胞内因子（BCR-ABL、Ras、Raf、MAP激酶、PI3激酶、蛋白激酶C、STAT蛋白、粘附蛋白、ALK、JNK激酶）；核转移蛋白因子（激素样受体如雌激素、雄激素受体、C/N-myc、NF-kB、Bcl-2、p53等）。 2．细胞周期靶点：细胞周期依赖激酶，细胞周期素，细胞周期依赖性激酶等。 3．凋亡靶点：Bcl-2， NF-kB， p53， TRAIL， Fas等。 4．诱导分化靶点：维甲酸， 维生素D核激素受体。 5．肿瘤新生血管靶点：VEGFR，基质金属蛋白酶，内皮素整合因子aVB3， 新生血管抑制物，（血管抑制素、内皮抑制素），HIF-1a和HIF-2a。 6．转移靶点：基质金属蛋白酶，化学因子受体。 7．细胞表面抗原靶点：CD20，CDE22，CD33，CD52，CD56，上皮细胞黏附分子，C242，PSMA，MUC1等。 8．其它潜在的重要靶点：法尼基酶，蛋白酶20S，端粒酶，DNA甲基化酶，热休克蛋白Hsp-90。 （二）靶向治疗的的关键通路 迄今人们对肺癌生长、转移的关键靶通路研究较为深入且进入临床实用的有二个作用点，其一为表皮生长因子及受体（EGF/EGFR），其二为血管内皮生长因子及受体（VEGF/VEGFR）。 主要作用方式也有： 1．单克隆抗体与生长因子或受体结合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。 2．采用小分子化合物在细胞内阻断上述二个关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。 其代表的为小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼（gefitinib）和厄洛替尼（erlotinib），大分子血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体：贝伐单抗（bevacizumab）及多靶点药物ZD6474。 二、针对表皮生长因子受体通路的靶向治疗药物 （一）Iressa （Gefitinib) Iressa是美国药品食品管理局(FDA) 批准的用于治疗化疗无效的晚期NSCLC的EGFR 酪氨酸激酶抑制剂，也是首个应用于肺癌靶向治疗的药物。2003年ASCO会议上公布的Ⅱ期临床研究( IDEAL1、2) 结果证明：单独用 Iressa 可以延长患者的中位生存期、改善症状，提高患者的生活质量，且没有严重副作用。两个多中心随机化Ⅲ期临床试验评估了 Iressa 合并化疗的疗效，入选病例数分别为1098 例(INTACT1) 和1037 例(INTACT2)，结果表明，Iressa 联合化疗并不明显改善疗效及预后。 以往全球范围的研究（IDEAL1和IDEAL2）肯定了Gefitinib在亚裔、女