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长春工程学院 2015 年度 函授、自学考试、二学历学士学位申请表 姓 名 性 别 民 族 粘贴 蓝底小二寸 照片 身份证号 政治面貌 联系电话 1、 2、 工作单位 自 考 栏 类 别 二 学 历 □ 社会自考 □ 毕业专业 学习时间 年 月 日 至 年 月 日 成 人 栏 层 次 高升本科 □ 专升本 □ 学习形式 函 授 □ 脱 产 □ 毕业专业 学习时间 年 月 至 年 月 学制 年 获得学位外语考试合格证年度 年度 学位外语考试语种 身份证复印件粘贴处（只复印正面即可） 申请人签字： 年 月 日 审查人签字： 审核意见： 长春工程学院 年 月 日 主管院长签字： 院长签字： 长春工程学院成人教育学院盖章 年 月 日