附件12015中国江苏中小企业创新创业大赛申报书-附件1.docVIP

附件1 2015中国江苏中小企业创新创业大赛申报书 参赛选手姓名 创办企业名称（盖章） 项 目 名 称 所 在 地 区 市 县（市、区） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 办公电话 联系人手机 传 真 日 期 年 月 日 江苏省经济和信息化委员会制 2015年制 填 表 须 知 一、本申报书（企业类）适用于已创办企业的选手填写。 二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。 三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、申报书第一部分“选手基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 五、申报书扉页的承诺书由参赛选手本人签名，企业类的需加盖单位公章。 六、本申报书和创业计划书、相关证明材料合订成册形成申报材料，一式三份。2015中国江苏中小企业创新创业大赛 申报材料真实性承诺书 本人声明： 在此次中国江苏中小企业创新创业大赛申报中，所提交的申报材料（申报书、创业计划书和所附资料）均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明！ 参赛选手本人签名： 申报单位盖章 年 月 日 一、选手基本情况 姓 名 性 别 出生日期 照 片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外 学习或 工作经历 办公电话 本人手机 E-mail 来苏创业前工作地 来苏时间 入选引才计划支持情况 入选年度 入选地 计划名称 计划级别 资助金额 (万元) □国家级 □省 级 □市 级 □县 级 资助金额总计（万元） 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关 发证时间 创业的科技成果、所拥有的自主知识产权情况 名 称 专利或软件著作权号 本人权益 与创业项目 关联度 □专利权人 □发明人 □独占实施许可 □核心技术 □涉及部分技术 □无关 以往所从事工作经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内。） 在苏创业成果及设想 （来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景，限800字） 二、所创办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码 组织机构代码 项目产品领域 股票代码(如上市) 上市时间 上市地点 企业在职人员数 人 其中（单位：人） 研究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 □是□否 获国际认证情况 产业领域 □新能源 □新材料 □生物技术 □新医药 □节能环保 □软件和服务外包 □物联网和新一代信息技术 □纳米技术 □文化产业 □现代农业 □光机电一体化 □电子信息 □其他 所处创新 创业载体 □大学科技园 □软件园 □留学生创业园 □科技创业服务中心 □高新技术开发区 □文化产业示范基地 □小企业创业基地 □其他（均需为市级以上） 公司股权 结构 总股本资金（万元） 本人资金投入（万元） 本人知识产权作价（万元） 本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比 % 风险投资 公司股本金 机构名称 投资金额 持股比例 　　　 　万元 　 　 % 万元 % 其它（自然人、地方政府） 投资金额 占公司总股本比例 万元 　 　% 总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级 获得地方/部门支持情况 资 金 场 地 优惠政策 万元 承担市级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 科技投入与效益情况 2012年 2013年 2014年 2015年(预计) 研发投入 万元 万元