胡大一：中国房颤抗凝治疗的现状和未来.docVIP

胡大一：中国房颤抗凝治疗的现状与未来 中国医学论坛报?2014-07-02?发表评论?分享心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍，15%～20%?的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率约为3%～4%。房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加?4.7?倍。 抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012?ESC 房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。 一、我国房颤抗凝现状——不容乐观 调查数据显示，2004 年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过 1/3 的患者接受阿司匹林治疗，近 60%的患者未接受任何抗栓治疗。经过10年的努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但该结果仍不能令人满意。 GARFIELD研究中国亚组数据 GARFIELD研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19 个国家540 个医疗机构的 10614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，其中中国地区共纳入805例患者。中国亚组数据显示：CHADS2≥2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近 80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足 1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近 1/5 的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是：使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。 CRAF 研究结果 CRAF 研究 ( 中国心房颤动登记研究 ) 是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。纳入 2012年2月～2012 年12月间全国 27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6 个月内的抗凝治疗、INR 监测、血栓相关病史等信息。数据显示，高危房颤患者仅 1/5 接受抗凝治疗，近 2/3接受抗血小板治疗，近 1/10 未接受任何抗栓治疗。其中接受华法林抗凝治疗的患者 INR 达标率低，仅占 31.8%。 总体来看，我国房颤患者接受抗凝治疗的现状不够理想。我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者的抗凝治疗严重不足，接受 VKA治疗的患者INR达标率低，而接受抗血小板治疗率高。 ?二、我国房颤抗凝未来—任重道远 ?导致我国抗凝治疗率低的原因，主要是医生和患者的抗凝意识不足，担心出血风险，基层医院 INR 监测不方便，还有华法林存在诸多局限性，抗血小板药物的错误使用等。针对目前我国房颤患者抗凝不足的现状，改善抗凝治疗的措施包括：提高医生和患者的抗凝意识，普及 INR 监测，使用NOACs。 ?（1）提高抗凝意识 房颤所致的卒中危害严重，具有很高的死亡率、致残率和复发率。抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。我国中高危房颤患抗凝治疗率低，需要通过CHADS2 评分鉴别中高危患者，积极进行抗凝治疗。因此结合我国抗凝现状，提高医生和患者的抗凝意识，明确抗凝的风险获益并使用CHADS2评分进行卒中风险分级，从而改善抗凝意识和患者对抗凝的认识。 （2）普及 INR 监测 我国基层医院INR监测不方便，是导致房颤患者抗凝治疗不足的一大原因。我国接受抗凝治疗的人群基数比较大，但应用 POCT（point-of-caretest，现场即时监测 ） 监测 INR 的人数很少。应用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，有利于抗凝的系统管理或自我管理，并能提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。所以，普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施。 （3）使用 NOACs 替代华法林 2012ESC指南抗凝治疗明确推荐，对于CHA2DS2-VASc≥1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐 NOACs。鉴于中国抗凝治疗率低的现状，《2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识》推荐使用CHADS2评分评估卒中风险，对于 CHADS2 ≥ 1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，随着NOACs 陆续在中国上市，为房颤患者卒中预防提供了新的选择。在研究 NOACs 与华法林对于房颤患者的疗效和安全性的几项研究(ROCKETAF、RE-LY、ARISTOTLE 等 ) 中，NOACs 的疗效和安全性相比于华法林均具有优势，而且在 ROCKETAF 研究中利伐沙班的给药方