TSZS001-2003.doc

TSZS001－2003 特种设备制造许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 　 中国 所 在 省 　 (地) 　 (县) 　 　 　 　 　 　 话 　 真 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请代理机构 机构名称 　 　 　 　 　 　 　 申请许可类别 （新申请的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○） 类别(组别) 级别 品种（型式） 参 数 代表产品（限制范围、典型产品) 原有许可 新申请许可 型式试验单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人（签字）： 职务： 　 　 单位主管部门意见 　 　 单位(公章) 日期： 受理机关意见 　 负责人： 日期： 　 （专用章） 　 受理编号： 　  近几年工作情况 年份 代表产品品种（型式） 产量（数量） 产值(万元) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 占地面积（m2） 　 m2） 　 m2） 　 　 　 　 　 　 　 　 部 门 部门负责人 部门人员数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  作业项目 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职称 持证作业 类别（方法) 级别（项目） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  序号 设备名称 设备能力 设备数 1 卷 板 机 最大板厚： mm 　 2 机 最大吨位： t 　 3 车 最大起吊能力： t 　 4 最大弯管能力：Φ × mm 　 5 孔 最大钻孔能力： mm 　 6 车 最大能力：Φ mm 　 7 最大能力：