701A砂、碎石或卵石委托检验协议书.docVIP

泉州市惠信建设工程质量检测有限公司 砂、碎石或卵石委托检验协议书 （HXJC-C-701A） 委托编号： 第一联：公司留底(白) 第二联：委托单位(红) 客 户 填 写 委托单位 名称 委托日期 地址 取样日期 邮编 电话 使用部位 工程名称 施工单位 见证单位 见证人 见证号 检验性质 □ 见证检验 □ 委托检验 □ 评定检验 □ 仲裁检验 □ 抽样检验 检验项目 □ 颗粒级配 □ 表观密度 □ 堆积密度 □ 紧密密度 □ 含水率 □ 含泥量 □ 泥块含量 □ 针、片状颗粒含量 □ 压碎指标值 □ 空隙率 □ 氯离子含量 □ 吸水率 □ 磨耗值 □ 岩石抗压强度 □ 其它： 检验依据 □《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》(JGJ52-2006) □《建筑用砂》(GB/T14684-2011) □《建筑用卵石、碎石》(GB/T14685-2011) □《公路工程集料试验规程》(JTG E42-2005) □ 其它： 样品资料 样品名称 □ 河砂 □ 海砂 □ 碎石 □ 卵石 代表数量 □ 400m3 □ 其它: 产 地 □ 本地 □ 其它: 样品数量 □ 砂40kg □ 石50kg 样品处置 □ 检毕取回 □ 委托本公司处理 □ 报损 □ 其它： 报告发放 □ 发送 □ 自取 □ 邮寄 □ 其它： 其它要求 我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。 委托单位代表（签字）： 年 月 日 本公司填写 技术能力和资源是否满足要求 □ 是 □ 否 是否需要 分包 是否接受： □ 是 □ 否 样品状态 □ 正常 □ 其它: 核查样品 是否符合检验要求： □ 符合 □ 不符合 检验收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 份 本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。 经评审，本公司有能力与资源满足协议的要求。 电话:0595 业务受理员： 年 月 日 本公司地址：泉州市惠安县螺城镇东升二期1楼C3-C7 电话：0595 传真：0595 邮编：362100