2015年宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表.docVIP

宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表 单位名称（章）： 　　　　　　　　　　　　单位编号： 计 划 生 育 手 术 待 遇 姓名 身份证号码 计划生育手术医疗证号 计划生育手术项目名称 票据张数 上报医疗费 核准医疗费 上报生育 缴费基数 核准生育 缴费基数 计划生育假期天数 　　兹委托　　　　前来办理本人计划生育待遇结算业务，请接洽。 申请人（委托人）签名： 年　　月　　日 委托代理人身份证号码： 　　　　　　　　　　　　　　 委托代理人签名： 年　　月　　日 生育基金 支付明细 计划生育手术津贴计发额 计划生育医疗费报销额 核准现金结算金额 大写： ￥ 生育保险经办机构审核意见（章） 经办人：　　　　　　　　　复核人： 　年　　月　　日　 备　注 单位经办人：　　　　　　　　　　　联系电话： 注： 此表填报一份，生育保险经办机构留存 宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表 单位或代办机构名称（章）：　　　　　　　　　　　 单位编号： 未 就 业 配 偶 医 疗 费 用 职工姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 出生医学证号 分娩日期 生殖健康服务证号 分娩方式 票据张数 胎儿数 　　兹委托　　　　前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。 申请人（委托人）签名： 年　　月　　日 委托代理人身份证号码： 　　　　　　　　　　　　　　 委托代理人签名： 年　　月　　日 生育基金 支付明细 生育医疗费补偿定额 已享受生育医疗费用补贴 核准现金结算金额 ￥ 核准现金结算金额（大写） 生育保险经机构 审核意见（章） 经办人：　　　　　　　　　复核人： 　年　　月　　日　 备　注 单位经办人：　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 注： 此表填报一份，生育保险经办机构留存