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467例734个复杂性断指再植方法的选择与探讨 温州手足外科医院(325000) 陈福生 李 军郝英杰王茂荣姚世新谷云峰 随着显微外科技术的发展和血管吻合技术的提高，断指再植技术得到了广泛的普及，越来越多的医 院相继开展了此项技术。尽管如此，山于对部分复杂性断指认识不足及处理方法不当，仍有一定的失败 率，从而限制了断指再植技术的进一步提高，因此对于复杂性断指的再植一直是手外科界重视的课题。 意。报告如下： 资料与方法 一、一般资料 神经血管缺损断指139例，伴部分复合组织块缺损的断指28例，指尖离断76例，多指离断95例。 二、手术方法 本组除部分伴皮肤神经血管缺损断指及伴复合组织块缺损的断指采用臂丛加持续硬膜外麻醉外，其 余均采用单纯臂丛或基础麻醉。麻醉生效后常规消毒铺巾，所有离断指体远段均在进行麻醉同时先行常 规显微镜下清创，标记出血管神经，并探查是否具有再植条件，若无条件再植则改变手术方案，若有条 件再植一则可做到心中有数，另一则可缩短指体缺血时间。本组手术方法可分为：采用静脉皮瓣或局部 皮瓣修复275例；采用相邻指体动脉转位75例；采用a趾腓侧皮瓣同时桥接移植修复动静脉23例：采用足 趾或废弃手指节段性复合组织块移植ll例；多节段性断指及多指离断无血管皮肤缺损者采用常规再植方 法：指尖离断中采用同时吻合动静脉者26例．只吻合动脉者17例，动静脉转流者ll例，静脉动脉化者13 例，未吻合血管原位再植者9例。骨骼、肌腱及神经修复方法严格按照程式修复法进行修复。术后常规显 微外科“三抗”治疗。 结果 解219例，皮肤瘢痕挛缩改形或局部皮瓣转移者75例，骨不连形成假关节再次行固定者19例，因功能不理 想而截指者3例。多节段性断指、多指离断及部分复合组织块缺损的断指术后全部进行了二期手术，所 有指尖离断患者均未行二期手术。本组患者随访418例，二期手术患者237例全部随访，失访病例全部为 外地打工者。随访时间6．13个月，平均9．5个月。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评 定：优284例，良95例，差39例，优良率90．7％。 讨论 随着断指再植技术的普及，对断指的分类也提出了进一步的要求，过去将断指仅分为完全离断和不 ·56· 完全离断两种类型的分类方法已不能适应临床需要。程同良等首先提出了特殊性断指的新概念，使断指 的分类进一步详尽，扩大了再植适应症，极大地提高断指再植的成功率。王成琪等在完全离断和不完全 离断两种分类的基础上，又将断指分为九种类型。李锦永等(1994)按照伤情的不同首先提出了复杂性 断指的概念。我们在总结自1996年以来共再植1279例的临床经验中，体会到将伤情和治疗方式结合在一 起进行分类，更加合理科学，因为分类的目的是为了更好的治疗。因此我们首先将复杂性断指依伤情分 为七种类型： (1)旋转撕脱性断指：(2)脱套性断指：(3)多节段性断指：(4)伴皮肤神经血管缺 损断指： (5)伴部分复合组织块缺损的断指；(6)指尖离断：(7)多指离断(三指以上)，其中我们 将部分小儿断指及甲根部以近的末节断指未包括在内。然后我们又依照采取术式的异同将上述七种类型 分为四大类： (1)行血管转位修复为主的旋转撕脱性断指和脱套性断指：(2)常规再植法修复的多节 段性断指及多指离断： (3)行静脉皮瓣、局部皮瓣或游离微型皮瓣、组织瓣修复的伴皮肤神经血管缺损 断指及伴部分复合组织块缺损的断指： (4)指尖离断。 挤压、旋转撕脱所致的手指离断．在20世纪70年代，有些学者认为这类断指难以再植成活，从而把 它列为再植的禁忌症。Pho于1979年采用示指尺侧血管神经束、示指指背静脉移位及腱固定的方法为5例 拇指撕脱性离断行再植术，成活了3例。程国良于1982年采用示指桡侧指动脉、尺侧指神经及背侧静脉转 位代拇指的血管和神经，示指仲肌腱移位代拇长仲肌，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌的方法施行旋转 撕脱性断指的再植，术后有较理想的感觉与运动功能恢复。本组79例旋转撕脱性断指的离断平面全部从 掌指关节附近，无法用常规再植法修复，其中单个拇指48例，单个示指13例，示中指同时撕脱7例，环小指 同时撕脱11例。在修复示中环指撕脱性离断时，我们发现因为指伸肌腱之间腱联合