排放污染物临时许可证申请表.doc

排放污染物临时许可证申请表 填报单位： 地 址： 联 系 人： 电 话： 填报日期： 年 月 吉林省环境保护局 制 一、企业基本情况 单位详细名称： 申报单位详细地址： 行业类别： 代码： 单位规模： 单位法人代码： 开业时间： 邮政编码： 电话号码： 二、单位生产情况 年总产值： 职工人数： 主要产品： 产量： 主要原料： 用量： 三、用水及废水排放情况 l、用水量及排水量情况 类别 年总用水量 （万吨） 年新鲜用水 量（万吨） 重复用水情况 年废水排放总量 (万吨) 年达标废水排放总量 (万吨) 水量 (万吨) 百分比 总量 　 　 　 　 　 　 其中生产 　 　 　 　 　 　 其中生活 　 　 　 　 　 　 2、排污去向： 排放规律： 纳污水体功能： 四、水污染物及其排污口排放情况 主要 污染 物名 称 污染物 排放量 排污口名称及污染物排放情况 年排放量 年达标排放量 序号 01 排口编号 WS- 序号 02 排口编号 WS- 序号 03 排口编号 WS- 年均 浓度 MG/L 标准值 MG/L 年排放量 年均 浓度 MG/L 标准 值 MG/L 年排 放量 年均 浓度 MG/L 标准 值 MG/L 年排放量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 五、废水处理设施状况表 编号 水处理设施名称 废水类别 处理能力 (吨／日) 年运行天数 (天) 年运行费用 (万元) 投入使 用时间 年．月 序 号 去除污染物名称 污染物年去除量(吨) 1 1 2 3 2 1 2 3 3 1 2 3 4 合计 六、废气污染物排放内容 排污口名称 和编号 主要污染物 名称 污染物年排 放量(吨) 污染物排放浓 度(mg／m3) 污染物排放 标准(mg／m3) 备注 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 七、废气处理装置情况表 处理装置 名称及型号 净化方法 设施 原价 运行 天数 去除污染 物名称 污染物年 去除量 排放筒名 称及编号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 八、单位方位及平面布置示意图： (请在图中注明：排污口位置和编号，受纳水体的名称及水体功能类别，烟气排放筒位置和环境空气功能类别) 九、废水及废气排放总量指标分配意见表 年允许污水排 放量(万吨) 日允许最大排放量 (吨) 污染物名称 年允许排放总量(吨) 日允许最大排放量 (吨) 日允许排放最高浓度(MG/L) 年废气排放总量 (万标立米/年) 日均废气排放量(万标立米/年) 大气污染物名称 年排放总量(万吨/年) 日均排放量(万吨/日) 最大日均 排放量(万吨/日) 日均排放浓度(毫克/标立米) 最高排放浓度(毫克/标立米) 1 2 3 4 分配意见说明： 分配单位：（章） 时间： 年 月 日