太原市医疗器械经营企业许可证（换证）.doc

太原市医疗器械经营企业许可证（换证） 申 请 表 申请单位： (章) 法定代表人（负责人）： 申请日期： 年 月 日 原许可证号： 原许可证有效期至： 年 月 日 太原市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申请换发《医疗器械经营企业许可证》的，应按要求填报本表。 2、本表填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。 3、填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。 4、注册地址为经营场所地址；住所为法人企业地址。 5、经营范围填写许可证核准的经营范围，在相应的管理类别后填写，格式为：类代号+类代号名称简称。如：6821医电仪器。 第一类医疗器械不需填写。 6、如原许可证核准事项在有效期内发生变更的，应将变更情况逐一列明，填写在本表相应栏目中。 7、如原许可证核准事项在申请换证时需要变更的，在本表相应的栏目中应填写新内容，同时在换证申请报告中应注明申请变更的内容。 企 业 基 本 情 况 企业名称 住 所 邮编 电 话 传真 E-mail 法定代表人 姓名 职务 学历 身份证号 职称 负 责 人 姓名 职务 学历 身份证号 职称 质量管理 负 责 人 姓名 职务 身份 证号 学历 专业 职称 联系人 联系电话 职工总数 质管人员数 技术人员数 注册地址 地 址 面 积 仓 库 地 址 面 积 经 营 范 围 三类: 二类: 企 业 管 理 人 员 情 况 表 序号 姓 名 职 务 学 历 所学专业 技术职称 备 注 仓 储 设 施 设 备 表 序号 名 称 规格型号 精 度 数 量 用 途 收集保存的医疗器械法规文件及相关的产品技术文件目录 序号 名 称 实施日期 备 注 原 许 可 证 变 更 情 况 变 更 项 目 变更时间 备 注