2015甘肃省建设项目环境影响评价资质.docVIP

甘肃省建设项目环境影响评价资质 备案申请表 备案机构 （公章） 法定代表人 （签字） 填报时间 年 月 日 填 表 说 明 本表为申请备案建设项目环境影响评价资质的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。 [1] 机构名称：须填写备案机构全称，并与封面中“备案机构”名称及法人证书中名称一致。 [2] 成立时间：指备案机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。 [3] 经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 [4] 环境影响评价专职技术人员情况：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。 [5] 备案事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”。 [6] 环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。 [7] 环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。 一、基本情况 机构名称[1] 成立时间[2] 法定代表人 注册资金 经济类型[3] 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） 备案机构在职人员情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名 环境影响评价专职技术人员情况[4] 共 名； 其中环境影响评价工程师 名；环境影响评价岗位证书持有人 名；核安全工程师 名 备案事项[5] 1、首次备案 □甲级 □乙级 2、调整评价范围 □ 3、晋级 □ 4、名称变更 □ 5、延续 □ 现有资质证书情况 编 　号 国环评证 字第 号 颁发时间 有效期 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 E-mail 二、管理概况及简历 （一）组织机构框图 （二）在我省开展环评工作的方式、联系人及联系方式（仅外埠环评单位填写） （三）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单 （四）备案机构名称、评价资质变化情况及时间（自单位成立之日起） 三、环境影响评价专职技术人员情况[6] 序号 姓 名 身份证件号 学历 职 称 所学专业 现从事 环评专业 职（执）业资格证书编号及颁证时间 登记类别 登记（注册）证号 及有效期 岗位证书编号 及颁证时间  四、近一年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩[7] 序号 项 目 名 称 所 在 地 审批时间 审批部门及文号 环境影响评价文件类型