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江苏省燃气燃烧器具安装维修企业资质 申 请 表 企 业 名 称： （公章） 法定代表人： 申 报 日 期： 江苏省建设厅 填 表 说 明 一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。 二、本表企业基本情况栏目中的“发证日期”、“资质证书编号”由发证机关填写。 三、填表应使用计算机打印，不得涂改。表格可在江苏建设信息网下载 四、本申请表一式三份。 五、申请方还需提供下列材料（均为复印件）： 1、企业法人营业执照； 2、企业法定代表人身份证、职称证书、任职文件； 3、企业专业技术人员的身份证、职称证书、劳动合同； 4、安装维修人员的身份证、岗位证、劳动合同； 5、设备、工具、仪器、经营场所的证明材料； 6、作业、服务标准及相关制度； 7、《安装、维修委托书》及其他需要提供的材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《江苏省燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的；同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 资质证书编号 发证日期 经济性质 邮政编码 注册资本 开户行 及帐号 营业执照编号 成立时间 法定代表人 文化程度 性别 职称及证号 专 业 联 系 人 联系电话 传真号码 e-mail地址 职工总数 人 专业技术人员 人 安装维修人员 人 专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表 序号 姓名 性别 合同聘用期限 文化程度 专 业 职称及证号 身份证号码 安 装 维 修 人 员 情 况 一 览 表 序号 姓名 性别 合同聘用期限 岗位证编号 核发时间 身 份 证 号 码 设 备、工 具、仪器 及 制 度 建 立 情 况 一 览 表 名称 规格型号 台数 设备净值 管 理 制 度 粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张） 本企业申请资质范围： 法定代表人签字： 年 月 日 县（市）燃气主管部门意见： 年 月 日 设区市燃气主管部门意见： 年 月 日