2015第五章 护理管理与质量持续改进.docVIP

第五章 护理管理与质量持续改进 Nursing Quality Control and Continuous Improvement, NQI 一、确立护理管理组织体系 评审标准与要点 评价要素与方法 NQI.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 NQI．1．1．1 有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进的会议制度，并有记录。 【达到“C”级】 1．有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中存在的问题有改进措施。 2．按照卫生部标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．按照岗位说明书的要求进行实地检查，护士长职责落实到位。 2 3．对护理管理者有考核，并与绩效挂钩。 NQI．1．1．2 有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【达到“C”级】 有护理工作年度计划和年度总结。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．将护理工作中长期发展规划的主要内容传递到全体护士。 2．护理管理工作中长期发展规划，体现了医院发展方针和卫生部护理工作发展方向。 NQI.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 NQI．1．2．1 执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系。 【达到“C”级】 医院有建立护理垂直管理体系的工作方案，分步执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．医院实施护理垂直管理体系，三级(医院一科室一病区)护理管理组织。 2．护理部与相关科室及管理职能部门有联席会议或其他协调 机制。 NQI．1．2．2 逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【达到“C”缓】 1．医院对护理管理体系建设有具体实施方案并落实到位，有 实例可查。 2．护理管理实行半垂直管理。 【达到“A”级】 除达到“C”级要求外，还应： 护理管理完全实行垂直管理。 NQI.1.3根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 NQI．1．3．1 根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【达到“C”级】 1．根据分级护理的原则和要求，制定与落实护理岗位职责。 2．护士长知晓本部门、本岗位的职责要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 随机抽查相关临床护理人员，能够知晓本科临床护理内涵、执行工作规范。 NQI.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 NQI．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【达到“C”级】 1．护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定。 2．相关护理管理人员能知晓，对护理质量履行控制与管理责任。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．科护士长负责执行本科护理管理目标及护理质量实施控制与管理。 2．护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有监管记录。3．相关的持续改进措施到位。 NQI．1．4．2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【达到“C”级】 1．有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范。 2．各护理单元有适用的专科护理常规，具有专业性和可操作性。 3．对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训记录。 4．随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．各护理单元对护理工作制度及岗位职责落实到位情况有执行力监管，记录问题与缺陷。 2．护理部或科室对相关文件有执行力监管，记录问题与缺陷。 3．各护理单元对存在问题与缺陷有具体的改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 护理部对存在问题与缺陷的改进措施，有成效追踪评价的记录。 NQI．1．4．3 护理单元有适用的专科护理常规，具有专业性和可操作性。 【达到“C”级】 各护理单元有适用的专科护理常规，具有专业性和可操作性。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 在实施专科护理常规过程中，有定期修改完善的相关记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 随着医疗新项目、新技术的开展，有补充与修改的相关记录。 NQI．1．4．4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律