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第六届“深圳老字号”申报表 企业名称： （盖章） 单位地址： 品牌名称： 所属行业： 品牌（商号）创立时间： 联 系 人： 联系电话： 填报日期：二○一五年 月 日 填写说明 1、申报表填报内容需打印，如表格容量有限，可另附页。 2、请提供本申报表书面材料两份，电子版（通过电子邮件发送）一份；须于2015年8月30日前报送到组委会办公室。 3、“企业名称”须填写全称，同时提供企业LOGO的电子版（CDR格式）。 4、“品牌名称”必须与原申报品牌一致。 5、除提交申报表外，企业另需提供下列材料： ①工商营业执照、法人代码证复印件； ②获得商标注册的有关文件复印件； ③2012-2014年会计师事务所出具的企业财务审计报告（只需提供利润表和资产负债表并加盖财务章）。 ④2012-2014年税务机关出具的国税、地税证明。 ⑤历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料； ⑥企业获得的社会荣誉和相关证明材料。 备注：所有材料均需盖单位公章。 6、组委会办公室联系方式: 联系人：高小姐、 电 话传 真 电子邮箱：1136983271@ 地 址：南山区科技园高新中二道生产力大楼D座1层 7、注意事项 关于表格：请不要随意改动表格格式，填写表格内容时请把字体调整为仿宋小四号字体。 8、本申报表电子版请登陆深圳老字号网站自行下载： / 法定代表人 联系电话 企业负责人 职务 联系电话 E-mail 注册资本 万元 企业性质 注册时间 年 月 商标名称 注册类别 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例 ％ 无形资产价值 万元 主要股东情况（含股东名称和 所占比例） 1 2 3 是否上市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元 经营情况 是否连锁经营 店铺\分公司数目 家，其中直营店 家； 加盟店 家(截至2015年上半年) 经营 状况 2012年 2013年 2014年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长 % 营业额（万元） 利 润（万元） 税 金（万元） 市 场 份 额% 管理情况 人力资源 总人数 人 管理层 人，占 %，普通员工 人，占 % 学 历：本科以上学历 人，占 %，高中以上学历 人，占 % 职 称：高、中级职称 人，占 % 体系认证 质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001 年 月 环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001 年 月 食品安全管理体系CNAB SI52:2004 年 月 其 他 年 月 历史传承情况 创始人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 传人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 创始店址 使用方式 □自有 □租赁 营业面积 ㎡ 目前店址 使用方式 □自有 □租赁 营业面积 ㎡ 是否列入文物保护单位 级别 □国家 □省 □市 知识产权保护情况 商标 保护情况 中国驰名商标 年 月 中国名牌 年 月 广东省著名商标 年 月 原产地标志 年 月 专利情况 名 称 类型 编号 使用时间 年 月至 年 月 名 称 类型 编号 使用时间 年 月至 年 月 域名情况 已注册： 类似域名： 近年（2012-2014）获奖状况 国 内 国 际 近年（2012-2014）法律纠纷情况 企业环保应用及社会责任