第四届“浙江慈善奖”个人捐赠奖申报表.doc

第四届“浙江慈善奖”个人捐赠奖申报表 姓名： 性别： 出生日期： 民族： 单位： 职务： 联系电话： 手机： 地址： 电子邮箱： 备注： 二、个人近三年捐赠信息（单位：万元，时间2010年11月至2013年10月，可自行加页） 近三年捐赠总额： 其中捐赠现金（含有价证券）： 捐赠物资折价： 捐赠时间 捐赠现金 捐赠物资折价 接收方 捐赠用途 是否减免税 凭证编号 历年捐赠总额（单位：万元，时间截至2013年10月）： 其中捐赠现金（含有价证券）： 捐赠物资： 三、主要贡献和荣誉 需提供的证明材料清单1、身份信息材料；2、个人捐赠凭证复印件，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等（复印件或扫描件）；3、个人照片及参加慈善活动照片，提供格式为JPEG电子版格式，单张照片不小于1M；4、荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。 以上证明材料，根据实际提供纸质材料或电子版本，最好能两种同时提供。 自荐人/被推荐人承诺： 本人自荐/同意参与浙江慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信盖章：时间：推荐机构承诺： 本机构承诺对所推荐材料的真实性负责 推荐机构（盖章： 联系人：时间： 联系电话： 所在地民政局/省级部门意见： 民政局/省级部门（盖章）： 联系人：时间： 联系电话： 同级人民政府/省民政厅意见： 人民政府/省民政厅盖章: 时间：