第四届“浙江慈善奖”机构捐赠奖申报表.doc

第四届“浙江慈善奖”机构捐赠奖申报表 一、机构基本信息 名称： 所在地： 成立日期： 法定代表人： 性质： 国有及国有控股企业 民营企业 港澳台及外资企业 其他 （请注明） 近三年净收入总额（万元）： 联系人： 联系电话： 手机： 地址： 电子邮箱 二、近三年捐赠信息（单位：万元，时间2010年11月至2013年10月，可自行加页） 近三年捐赠总额： 其中捐赠现金（含有价证券）： 捐赠物资折价： 捐赠时间 捐赠现金 捐赠物资折价 接收方 捐赠用途 是否减 免税 凭证编号 历年捐赠总额（单位：万元，时间截至2013年10月）： 其中捐赠现金（含有价证券）： 捐赠物资： 三、主要贡献和荣誉 需提供的证明材料清单1、机构身份信息材料；2、机构捐赠凭证复印件，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等；3、参加慈善活动照片，提供格式为JPEG电子版格式，单张照片不小于1M；4、荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。 以上证明材料，根据实际情况以纸质或电子材料提供，能够以两种形式同时提供的最佳。 自荐机构/被推荐机构承诺： 本机构自荐/同意参与浙江慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信 盖章：时间： 推荐机构承诺： 本机构承诺对所推荐材料的真实性负责 推荐机构（盖章）： 联系人：时间： 联系电话： 所在地民政局/省级部门意见： 民政局/省级部门（盖章）： 联系人：时间： 联系电话： 同级人民政府/省民政厅意见： 人民政府/省民政厅盖章: 时间：