新生儿坏死性小肠结肠炎防治进展.ppt

新生儿NEC防治进展 NICU 面对挑战 发病率增加，病因多元化 早期不典型，诊断困难化 进展速度快，治疗有限化 手术难把握，预后较可怕 病死率较高，预防难度大 流行病学 流行病学 NEC发病率呈增高趋势 发病占活产婴儿0.1-0.3%，占NICU的2-8% 美国2011年500-1500g早产儿发病率7% 全国新生儿学组2011年极低出生体重儿发病率6.6% 足月儿占全部NEC的5-25% 总死亡率10-30%，早产儿病死率高于足月儿达20-30%，750g可达40-100% 早产是单一最危险因素 与性别、种族、地理、气候、季节无显著相关 早产儿诊断日龄1-2周，足月儿1周 NEC是早产儿后期主要死亡原因之一 90%患儿已开始胃肠喂养 1/3需要外科手术 25%NEC患儿远期发生严重神经发育问题 病因 多因素共同作用 有害因素和防护机制间失去平衡 一、病因及高危因素 1.遗传易感性：遗传基因的多态性：有早产双胎研究51.9%共同的家族因素，甲酰磷酸合成酶1（CPS1）基因的单核苷酸多态性，TOLL样受体途径基因异常，岩藻糖转移酶2（FUT2）基因多态性等。 遗传易感性 早产的遗传易感性：引发早产的易感因素可影响致炎细胞因子(TNF、IL-6等)及肾素、血管紧张素的激活。 影响循环调节的遗传变异：VEGF（血管内皮生长因子）等位基因突变是NEC的独立危险因子。 炎性因子的基因多态性：等位基因突变引起IL-12低水平可能增加NEC发病，其他如IL-1、 IL-6、 IL-4、 IL-18、TNF等，但关系不确定。 细胞表面模式识别受体信号异常或不成熟可使小肠粘膜对外界刺激产生异常反应：如TLR（Toll样受体）途径基因变异、FUT2（岩藻糖转移酶2）基因多态性、CPS1（甲酰磷酸合成酶1）基因的单核苷酸多态性。 2.早产及低体重：早产是NEC发生的独立危险因素（90-95%NEC发生于早产儿）：生理性不成熟，循环调节能力差，胃酸高，蠕动能力差，消化酶缺乏，黏膜TgA产生缺陷，屏障差，对炎性反应的不适当反应等；低出生体重是NEC发生的重要因素，NEC病死率随出生体重降低而增加，但并非独立危险因素，受低出生体重常伴发因素如早产、感染等因素共同影响。 3.肠道菌群失调：Meta分析显示早产极低出生体重儿补充益生菌可降低NEC风险；早期抗生素使用增加菌群失调危险：Tanaka研究生后4天使用抗生素会降低新生儿肠道菌群的多样性，改变菌群结构，结果可持续1个月；Cotton研究病原学阴性极低出生体重儿，早期（3天内）长时间（5天以上）经验型使用抗生素增加NEC风险，尤其是肠内喂养较晚（大于5天）的患儿。 4.感染：肠道病原体感染可引起NEC，如细菌（肠杆菌、沙门氏菌、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌、葡萄糖球菌等）、病毒（轮状病毒、星状病毒等）、脲原体、真菌等；败血症增加NEC风险，早期及晚期败血症与NEC发生相关。 5.肠内喂养：90%NEC发生于开始肠道喂养后，不适当的肠道喂养，母乳喂养及微量喂养组NEC减少，配方乳增加NEC风险，母乳减少NEC发生；目前证据不支持早期肠内喂养与NEC发生相关，延迟喂养不降低NEC发生率；长时间禁食可能是引起NEC的危险因素，MOSS研究提示完全缺乏肠内喂养是NEC独立的危险因素；以往认为肠内营养增加过快增加NEC风险受到质疑，Morgan研究极低出生体重儿中较快的加奶速度30-35ml/kg.d，是安全的，与15-20ml/kg.d速度相比NEC风险未增加。 6.药物：大剂量静脉丙种球蛋白（500mg/kg，2-4h内输入）可能是引起NEC发生的独立危险因素（高粘滞性可产生血栓效应，可改变NO合成酶表达并导致炎性因子如IL-6，IL-8，TNFa水平快速升高，与NEC有关）；消炎痛，或布洛芬可减少肠系膜血流增加NEC发生，与剂量与应用时间有关；VE过量补充可能增加NEC风险，适当剂量可减轻肠壁损伤，减少NEC发生；抗酸剂使用如西咪替丁不利于病原体灭活及抗原结构水解。 7.围生期窒息：既往认为围生期窒息造成机体发生“潜水反射”，导致肠道血流分布减少，引起肠道缺血，引起NEC；最近研究证实，围生期窒息可以影响肠系膜血流引起喂养不耐受，但未发现与NEC发生相关，表明围生期窒息只是增加了早产儿对NEC的易感性。 8.输血：增加了NEC的风险，但非引起NEC的独立危险因素。 9.宫内生长迟缓（IYGR）：研究发现产前超声检查发现脐动脉舒张末期血流缺失或反流（AREDFV），可能是NEC发生的独立危险因素。 10.脐血管置管：目前认为脐血管置管不会增加NEC风险，不影响肠系膜上动脉血流及喂养不耐受。 11.PDA：PDA可增加喂养不耐受，但未发现与NEC相关。 12.其他：如红细胞增多症、机械通气、双胎输血等。