脑出血讲稿.ppt

脑出血（ICH）的诊疗 拜城县人民医院ICU 陈娟娟 医师 概 述 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为每年60～80/10 万，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑出血分为原发性出血和继发性出血 原发性脑出血占(80％～85%) ，50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由淀粉样脑血管变性引起。 继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症引起。 发生部位 发病机制 脑动脉壁薄弱, 肌层和外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 血压骤然升高 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤 发病机制 神经功能缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压, 而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复 出血48h后进入脑水肿高峰期，临床症状和体征可加重 病理改变 早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除被破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生；末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可成为囊腔，称为中风囊，腔内可见黄色液体。 诊 断 （一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 诊 断 2、辅助检查 （1）影像学检查： ?头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。 ?头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 ?脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。 诊 断 2007年美国心脏病学会(AHA)指南对自发性ICH影像诊断的建议 ： 诊 断 （2）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等； （3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算： 多田公式计算法（ml）：出血量 = π/6 ×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数 诊 断 （二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%-60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。 诊 断 诊 断 2、丘脑出血：约占20%。 （1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。 （2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。 诊 断 诊 断 3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血： ?突然出现复视、眼睑下垂； ?一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征； ?严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。 诊 断 （2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。 （3）延髓出血：?突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继