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糖尿病肾病诊断中需注意的几个问题 刘志红院士 ． (南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所) 社会经济发展，生活方式的改变和社会老龄化进程的加速都使糖尿病发病率逐年增高， 这一趋势成为一个不可回避的重大健康问题。面对糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均 年)，包括中华医学会糖尿病学分会，相继推出了糖尿病及慢性肾脏病临床防治指南，从硕 防疾病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群筛查，规范检测方法，评估 指标和诊断标准，使糖尿病和糖尿病肾病能够被早期发现，并得到有效的防治。相信上述努 力对提高糖尿病及糖尿病。肾病的诊断和防治水平具有积极的推动作用。在糖尿病肾病的诊断 中，下面几个问题应给予重视。 一、微量白蛋白尿检测的局限性 微量白蛋白尿(20～200 I．tg／min或30～300mg／24h)一直是早期糖尿病’肾病诊断的重要 为糖尿病肾病早期诊断的标准。虽然，Mogensen糖尿病肾病的分期早已为人们所熟知，但 是，我们不能忽视这样一个事实，那就是微量白蛋白尿是肾脏血流动力学异常和。肾小球肥大 持续存在的结果，临床上一旦检测出微量白蛋白尿患者已进入Mogensen糖尿病分期的第三 期，也就是说对那些“正常白蛋白尿”的患者，目前的筛查方法无法对他们进行诊断，而这些 “正常白蛋白尿”的患者多已存在。肾小球滤过率(GFR)的增高、。肾小球肥大、肾小球基膜(GBM) 增厚和(或)系膜基质增加等肾组织形态学异常。最近的一些I临床研究发现，糖尿病患者尿中 出现白蛋白，即使是在“正常”范围，其肾脏病和心血管疾病的风险也大大提高。而且尿白蛋 白在2～5I．tg／min水平就有预测。肾脏疾病风险的意义。因此，有学者建议取消现行“微量白蛋 白尿”的定义，重新评估和划定用于早期肾脏损伤的尿白蛋白量的标准。现阶段，对于一个 病程超过5年的l型糖尿病和诊断为2型糖尿病的患者，如果尿白蛋白定量在正常上限，肾 脏B型超声波观察。肾脏大小，进行肾小球GFR的测定有助于对“正常白蛋白尿”的糖尿病’肾 病做出早期诊断。有研究表明尿白蛋白正常的糖尿病患者其G．FR比正常人高14％。需要指 出的是，在进行微量白蛋白尿检查前一定要停用血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素II受 体拮抗剂(ACEI／ARB)，上述药物能有效减少糖尿病患者尿白蛋白对检测结果造成的影响。 此外，60岁以上老年人，尿肌酐排泄减少。老年人肌肉萎缩也会使内生肌酐和尿肌酐排泄 减少，这样有可能导致尿白蛋白的检测结果偏高(尿白蛋白／尿肌酐比值上升)。血压变化在 糖尿病。肾病早期诊断中也具有一定的参考价值。糖尿病肾病患者夜间血压下降幅度减低(15 ％)，表现为所谓非杓型(non dipping)血压，而这种变化可以先于微量白蛋白尿的出现。 目前认为非杓型高血压的发生与体内存在的胰岛素抵抗相关，胰岛素抵抗状态能增强夜间交 感神经活性，刺激血管紧张素II的生成，导致非杓型高血压的形成，从而使肾脏在夜间长时 间处于较高的血压负荷下。因此，对“正常白蛋白尿”的高危患者，动态监测血压有助于发现 血压的昼夜变化，并给予及时治疗。 二、肾功能评估的特殊性 糖尿病肾病患者一旦出现。肾功能损害其进展速度要远远快于其它肾小球疾病患者。不仅 如此，在一些尿白蛋白正常的患者中GFR就已经开始下降。美国一项对2型糖尿病的调查 显示，13％患者GFR60ml／min，其中尿白蛋白正常者占40％，而尿白蛋白正常，又没有眼 底病变者占30％。再次表明存在非代谢因素对肾功能的影响。糖尿病肾病肾脏功能状态受 多重因素的影响：糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压、蛋白尿、老年肾脏退变、肾血管并发 症、肥胖、尿路感染和药物等。因此，在对肾功能评估时要注意上述因素的影响。对一些血 压较难控制，加用ACEI或ARB后出现血清肌酐显著升高，提示可能存在。肾血管疾病者， 应进行ECT检查。ECT不仅能反映肾脏大小和轮廓，还可以精确地反映分侧肾脏GFR，对 诊断很有帮助。需要强调的是，糖尿病患者一定要慎用造影剂。一般情况下造影剂造成肾脏 损害的发生率3％，而糖尿病患者为5％一10％，糖尿病肾病则高达200／0-50％。 另外，CystatinC(Cys．C)测定也可以弥补血清肌酐(SCr)水平在评估肾功能方面的一些 不足。与SCr不同，Cys．C受年龄、性别、肌肉容积和饮食中蛋白质摄入的影响小，在糖尿 病控制不