特种设备安全管理负责人考核申请表-附件1.docVIP

附件1 特种设备安全管理负责人考核申请表 申请人姓名 性别 民族 照 片 身份证号 聘用单位 通讯地址 联系电话 邮政编码 职 称 职 务 申请考核项目 □ A1-1 □ A1-2 是否参加培训 自愿参加培训 □ 不参加培训，只参加考核 工作经历 聘用单位意见 （注） （公 章） 年 月 日 相关材料 □ 身份证原件（供审核用）及复印件； □ 2吋正面免冠白底彩色照片2张； □ 专业技术职务资格证书、学历证书原件（供审核用）及复印件。 声明： 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） 年 月 日 注： A1-1、A1-2考核项目详见《特种设备安全管理负责人考核大纲（试行）》第四条的规定。 — 2 — — 1 —