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病人資料更正申請單 原 基 本 資 料 ※請務必填寫 身分證字號I.D.No/Passport No. 新生兒更改姓名，請填寫新生兒本人身份證字號 病歷號碼 Chart No 病人姓名Name 更 正 項 目 及 內 容 □ 姓名Name： □性別Sex：□男 □女 □ 身分證字號I.D.No/Passport No.： □ 出生日期Birth Date：民國(前) 年 月 日 □ 電話Phone：( ) 手機Cell Phone： □ 電子郵件E-mail： □ 戶籍地址： 縣(市) 鄉鎮區(市) 村(里) Address 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 聯絡地址： 是否同意預約看診或排檢，本院以電子郵件或簡訊提醒您？ □同意 □不同意 (