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香港青少年制服團體內地考察團 同心同根萬里行2015 活動報名表 （*每位參加者必須填寫） 個人資料 (所有參加者的個人資料，只限於有關上述活動的用途) 姓名：（中文）______________________ （英文）________________________（*請以英文正楷書寫，須與身份證明文件相符） 性別：□ 男　□ 女 年齡：___________________ 出生日期：_______年_______月_______日 身份證號碼：_____________ 有效日期至：_____________ 回鄉證號碼：_____________ 有效日期至：_____________ 就讀年級/職業：______________________________ 語言：□ 廣東話 □ 普通話 □ 英語 □ 其他：______________ 通訊地址：______________________________________________________________________________________________ 電郵地址：______________________________________________________________________________________________ 聯絡電話：（日間/晚間）：______________________ 所屬青少年制服團體名稱： (手提）：______________________ 營衣尺碼：□ XL □ L □ M □ S (以普通反領T-shirt尺寸為參考，實際尺寸可能有輕微差異) 參加者因宗教信仰、食物等，需要大會作特別安排 (註︰大會會盡量因應參加者所需安排，若未能安排，敬希見諒。) 宗教活動︰ 食物︰ 其他︰ 健康狀況 在過往三年內曾否患有嚴重的疾病? 答：□ 有　□ 無 如有，請寫上疾病名稱：________________________________________________________________________________ 在過往三年內曾否入院留醫? 答：□ 有　□ 無 有否患有長期性之疾病 (如：糖尿病、癲癇症等) ? 答：□ 有　□ 無 如有，請寫上疾病名稱：________________________________________________________________________________ 醫生之特別指示：______________________________________________________________________________________ 特別膳食要求？ 答：□ 有　□ 無 如有，請註明：________________________________________________________________________________________ （註：大會會盡量因應參加者所需安排，若未能安排，敬希見諒。） 限制活動：____________________________________________________________________________________________ 補充資料：____________________________________________________________________________________________ 緊急聯絡人 姓名： 關係： 日間聯絡電話： 手提電話： 地址(如與以上地址不同)： 第一頁 證件副本(請參加者把證件的副本貼在下列欄位之內) 身份證 回鄉證 聲明 本人已詳閱以上各項資料，亦明白和同意所有細則，茲證明本人在本表格內填寫的各項內容均屬正確。 18歲以下的參加者須由家長/監護人填寫下列「同意書」： 本人已詳閱以上各項資料，亦明白和同意所有細則，茲證明小女/兒在本表格內填寫的各項內容均屬正確，並允許小女/兒參加是項活動。如小女/兒不遵照大會指示進行活動，而發生之意外，主辦單位無須負任何責任。 家長/監護人姓名： 與參加者關係： 家長/監護人簽署： 日期： 簽署： 日期： 收集個人資料聲明此表格所收集的資料將用作活動安排之用，所收集得的個人資料將會