学校、幼儿园查验证表格资料：.doc

学校、幼儿园查验证表格资料: 1、深圳市在校学生麻疹疫苗预防接种情况登记表 2、深圳市麻疹疫苗查漏补种数据报表（各级通用） 3、深圳市麻疹疫苗查漏补种效果评估结果 4、罗湖区托幼机构儿童查验预防接种证工作督查记录表 附件1 深圳市在校学生麻疹疫苗预防接种情况登记表 ______区______街道 学校 班级 编号 儿童姓名 出生日期 家庭 联系电话 麻疹疫苗接种次数 补种 日期 备注 次数 是否为补种对象 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 注：无卡、证等接种记录者为不详，均为本次查漏补种对象。 附表4 罗湖区托幼机构儿童查验预防接种证工作督查记录表 督查单位 被督查单位 督查方式 督查时间 督查记录 督 查 情 况 1、是否张贴国家免疫规划系列海报？ 是（ ）否（ ） 是否张贴齐全（5张宣传画+1张预防接种列表）？ 齐全（ ） 不齐全（ ） 2、将查验预防接种证纳入报名程序中？ 是（ ）否（ ） 3、发放“关于查验儿童预防接种证的通知”？是（ ）否（ ） 4、指定专人负责查验证工作？ 是（ ）否（ ） 5、是否对查验情况登记造册？ 是（ ）否（ ） 是否对所有儿童完整造册？ 是（ ）否（ ） 6、督促无证、漏种学生补证、补种？ 是（ ）否（ ） 7、所有在园儿童持证和疫苗接种情况 在园儿童_____人 预防接种证或验证证明____人 持证率____ % 8、随机抽查_____个班级，共____人，了解国家免疫规划疫苗接种率： 1、卡介苗 ≥1次（接种____人，率____%） 2、脊灰疫苗 ≥3次（接种____人，率____%） 3、百白破 ≥4次（接种____人，率____%） 4、麻疹疫苗 1次（接种____人，率____%） 麻疹疫苗 2次（接种____人，率____%） 5、乙脑疫苗 ≥1次（接种____人，率____%） 6、乙肝疫苗 ≥3次（接种____人，率____%） 存在的问题及建议 督查人签名： 被督查单位负责人签名： 3