脑出血后病理生理机制和临床治疗对策.pdfVIP

中国脑血管病大会2012 特邀发言 铁离子在ICH中的损害及防治 (三)对脑内血肿病理生理机制的重新认识 1．脑出血后脑水肿形成机制：近年来的研究更多地集 中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放 宋水江 浙江大学医学院附属二院神经科 的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的物 质基础。研究发现，大鼠脑内分别注入全血和阳性脑脊液后， 前者产生的水肿更为显著，表明脑出血后脑水肿与血肿本 摘要： 身的关系更为密切。 据Quest研究，我国脑出血在脑卒中中占5’55％，死 2凝血酶与脑水肿 亡率、致残率高。但脑出血不同于脑梗死，缺乏特异性治 凝血酶成为人们最为关注的一个焦点，凝血酶被认为 疗。近年来血红素和铁离子的异常代谢在脑出血中的意义 是脑出血后脑水肿形成中较为重要的物质。Kevin研究中 被越来越多的实验证实。铁离子作为脑出血后独立的危险 发现，脑组织中注入凝血酶后可破坏血脑屏障，而脑出血 因子，溶血后从血红素中释放出来，通过Fonten反应，引的血凝块所产生的凝血酶能够破坏脑细胞。研究表明，脑 起氧化应激和大量的自由基形成，使细胞膜上Na—K—ATP酶和脊髓组织中含有大量的凝血酶结合位点，低浓度凝血酶 (钠泵)、Ca-Mg-ATP酶(钙泵)活性下降、功能转运障碍， 对脑细胞具有保护作用，而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞， MMP一 同时通过细胞外损伤作用，如上调血清NO、MMP一2、 xi等实验中发现，低浓度凝血酶对神经细胞有保护作用， 9、AQP4等损伤BBB，导致并加重脑水肿的发生发展；此外， 小剂量凝血酶预处理可减轻大剂量凝血酶注入大鼠尾状核 脑出血后的临床和实验研究表明，脑出血后存在局部脑萎 后产生的脑水肿，这种作用可能与热休克蛋白27(HSP27) 缩现象，导致神经功能缺损；而Defoxamine能抑制脑出血 的表达有关。由此可见，凝血酶本身和凝血过程中产生的 后的脑萎缩，降低脑内铁蛋白的反应性，减轻脑水肿和神 一系列物质是引起脑出血早期脑水肿的重要因素。临床资 经损伤。最新的美国脑出血指南已将该治疗手段作为一种 料表明，脑出血后血凝块释放凝血酶的时间大约持续2周 新的治疗希望写入其中。目前国外正在进行二期临床研究， 左右，与脑出血后脑水肿持续的时间相符，也表明凝血酶 有望在不久的将来为临床脑出血患者的内科特异性治疗一 是引起脑出血后脑水肿形成的主要原因。 去铁治疗指明方向。 3凝血酶对血脑屏障的影响 血肿形成24h后，同侧大脑半球血脑屏障的渗透性明 显增高。正常动物注入凝血酶可产生程度相同的血脑屏障 破坏，提示凝血酶在血脑屏障破坏中起直接作用。血脑屏 脑出血后病理生理机制及临床治疗对策 障渗透性的明显增高，可使脑水肿液明显增多，加重脑水肿。 对单个内皮细胞的超微结构研究提示，凝血酶以剂量依赖