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新病案首页在应用中应注意的问题 700000银川市宁夏医科大学总医院心脑血管病医院病案室杜永强丁慧敏 摘要2012年1月1日国家卫生部推行新“病案首页”的应用，给病案信息管理提出了新的任务。为的是使病案信息 管理工作能够更好地服务于深入开展的医疗改革，服务于医教研、病案质量监控、医疗保险、医院评估、医院管理等更广的 领域。但新病案首页在具体应用中应注意与原有旧病案首页中相关内容的衔接。因为我国到现在对病案的加工主要是对I前震 首页信息的加工，而医院很多医疗信息又是通过病案首页获取的，新旧“病案首页”在内容上有增有减，某些项目有所修改。 这就要求我们在应用薪病寨首页过程中不仅要将卫生部要求的额的内容增加进去，更要很好的考虑旧病寨首页中被鼍掉内容 的去留问题，要保证原有相关医疗指标在新旧首页替换过程中的延续性和可对比性。 关键词病案首页；信息利用；衔接 其内容有增有删，其中有些内容，如“人院时情况”、“入院后确诊日期”、“出院情况”等是评估医院医疗 质量及效率的重要指标，在新病案首页中被删除或修改，但这并不等于说这些指标在今后的医院质量评估 及医院管理中不重要或不被使用。所以在新病案首页应用过程中不仅要将卫生部要求的新的内容增加进去， 更要很好的考虑旧病案首页中被删掉内容的去留问题，要保证原有相关医疗指标在新旧病案首页替换过程 中的延续性和可对比性。特别是已上HIS的医院更要考虑新旧病案首页的衔接及新病案首页与原有数据库 接口的对接问题。 l新旧住院病案首页对比情况 1．1新病案首页增加内容 克、新生 1．1．1增加了：“组织机构代码、健康卡号、(年龄不足一周岁的)年龄月、新生儿出生体重 儿人院体重 克”项目栏。 1．1．2增加了：“籍贯 省(区、市) 市、现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮 编 ”项目栏，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 1．1．3增加了：“人院途径口1．急诊2．门诊3．其他医疗机构转人9．其他”项目栏。 1．1．4增加了：“人院病情，1．有2．临床未确定3．情况不明4．无”项目栏。 1．1．5增加了：“责任护士 项目栏”，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 1．1．6增加了：“手术级别”项目栏。 1．1．7增加了：“离院方式口”项目栏。 1．1．8增加了：“是否有出院3l天内再住院计划口统计”项目。 1．1．9增加了：“颅脑损伤患者昏迷时间”项目栏。 1．1．10药物过敏增加了：“有、无”选项。 1．1．11增加了：门(急)诊诊断“疾病编码”。 1．12增加了：“损伤、中毒的疾病编码”。 1．1．13增加了：“病理诊断”的填写空间，增加了：“疾病编码、病理号”项目。 1．2更改内容 1．2．1将“医院”名称修订为“医疗机构”名称。 1．2．2将“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 1．2．3将“病室”修订为“病房”。 1．2．4调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；将“ICD-10”修订为 “疾病编码”。 1．2．5将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 1．2．6将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 1．2．7将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”。 1．2．8对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”； 增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 1．2．9对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 1．3删除的内容 1．3．1删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”，增加了“入院途径，1．急诊2．门诊3， 其他医疗机构转入9．其他”项目栏。 1．3．2删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目。 1．3．3删除了“医院感染名称”。 1．3．4删除了“研究生、实习医师”签名项。 1．3．5删除了“HBsAg”、“HCV—Ab”、“HIV—Ab”。 1．3．6删除了“诊断符合情况：门诊与出院口人院与出院口术前与术后口临床与病理口放射与 病理口O．未作1．符合2不符合3．不肯定，删除了“抢救及成功次数”。 1．3．7删除了“抗菌药物使用”、“抗菌药物联合使用”、“细菌培养以及药敏”、“传染病上报”等项目。 1．3．8删除了“产别”、“会阴情