暨南大学招收博士生信息审核表.doc

暨南大学招收博士生信息审核表 填表说明： 1、务必如实填写，如弄虚作假或隐瞒，一经查实，随时取消入学资格，并载入个人诚信档 案。2、密封后请于复试报到时交给学院专业点老师。 姓 名 性别 出生年月 籍 贯 曾用名 民族 所在学校 硕士专业 政治面貌 博士报考院系、专业 考生编号（15位） 本科期间何时受过何种奖励或处分 个人既往病史、现状 与治疗状况 （请填写或打钩√） 病名： 身体疾病□ 心理疾病□ 确诊时间： 治疗时间： 是否痊愈：是□ 否□ 是否还在用药治疗：是□ 否□ 目前身心状况自我评价：1、好□；2、一般□；3、差□ 本科期间是否有休学情况，并注明休学原因。 本人认为需要 说明的事项 个人情况简要阐述 及诚信声明 上述内容全部属实。如有不实，本人愿承担一切相应后果。 本人签名： 考生所在院系或 工作单位意见 院系或工作单位负责人签名（并盖公章 ） 年 月 日