未成年人参加摩托车夏令营活动的声明.doc

未成年人参加摩托车夏令营活动的声明 ? 未成年人姓名：__________________ 性别：_________ 血型: _______ 出生年月: ___________________ 身份证号_______________________ _ 父亲姓名：__________________ 父亲身份证号________________________ 母亲姓名：__________________ 母亲身份证号________________________ 联系地址：_____________ 邮编：_____________ 电话：____________ 责任免除认可书 ?? 1、本监护人声明同意上述未成年人自愿参加中国摩托运动协会主办的夏令营活动并同意遵守夏令营有关要求和规定。鉴于此未成年人被组织者接受并获准参加夏令营活动,本监护人同意在被监护人参加夏令营活动中及在结束后，如发生此未成年人死亡、受伤或财产的损失情况，将不会强调任何原因而向夏令营活动的组织者、承办者、工作人员和任何有关单位、团体及有关人员采取追究、索赔行为。 2、如法定监护人无法到达夏令营活动现场，监护人委托 （身份证号： ）陪同参加夏令营活动，对此未成年人履行法定监护义务。监护人或被委托监护人担保此未成年人在夏令营活动期间引起的意外由监护人或被委托监护人全权负责。 ? 3、本未成年人同意如果因患有慢性、急性或其他影响夏令营活动的疾病或伤残，不报名（或退出）夏令营活动。 ? 4、监护人及本未成年人同意按照有关规定办理有效的摩托车比赛或活动的人身意外伤害和附加医疗保险。 ? 5、我声明此表所填写的各项内容都经我核实，情况属实。 ? 未成年人签名：____________________ 日????期：_______________ 监护人签名：_______________ 被委托监护人签名： 注：请将未成年人身份证（户口本）、监护人身份证、被委托监护人身份证附后 中 国 摩 托 运 动 协 会 CHINESE MOTOR SPORTS ASSOCIATION 9 Tiyuguan Road Beijing, China Postcode: 100763 Tel: (86) 10 6714 9374 Fax: (86) 10 6711 6872