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开办药品零售企业筹建申请表 申 请 人 联系电话 名称或姓名 经办人姓名 身份证 联系电话 号 码 或拟 姓 名 负任 责法 职 称 人定 情代 有 无 违 反《药 品 管 理 法》 第七十六条、八十三条规定的行为 况表 人 质拟 姓 名 性 别 出生年月 量 职 称 学 历 所学专业 负任 取得执业药师 资格时间 现工作单位 责 人企 有 无 违 反 《药 品 管 理 法》 第七十六条、八十三条规定的行为 无 从事质量管理 工 作 时 间 情 况业 拟定经营场所地址 拟定药品经营类别 执定药品经营范围 申请人声明 说 明 1、表由申请人或委托人填写。 2、本表内容作为核定行政许可事项的依据之一，本表填写完成并不代表申请人提出的行政 许可申请已被本局正式受理。 3、拟定药品经营类别一栏应从“必须凭处方销售的处方药、处方药、非处方药、乙类非处 方药”中选择本企业拟经营的药品的类别填写。本局降根据企业拟定经营类别，核定专业技术 人员应具备的资格。 4、拟定药品经营范围一栏应从“化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中成药、 中药饮片”中选择本企业拟经营药品的范围填写。 5、申请人声明应填写：本人（或本企业）保证：在行政许可申请过程中，提供的申请材料、文件、证明等均真实、有效，无虚假内容。 拟定法定代表人、企业负责人资格审核表 拟任法定代 表人情况 姓名 　 性别 　 出生年月 　 职称 　 学历 　 所学专业 　 　 　 审 查 内 容 　 是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口 有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口 有无严重违反《药品管理法》第16条行为。 有 口 无 口 是否具备开办药店资格： 不具备资格 口 具备资格 口 锦州市食品药品监督管理局 锦州市食品药品监督管理局 市 场 监 督 处 稽 查 处 年 月 日 年 月 日 拟任企业负 责人情况 姓名 　 性别 　 出生日期 　 职称 　 学历 　 所学专业 　 　 是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口 　 有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口 审 有无严重违反《药品管理法》第16条行为。 有 口 无 口 查 是否具备开办药店资格：不具备资格 口 具备资格 口 内 锦州市食品药品监督管理局 锦州市食品药品监督管理局 容 市场监督处 稽 查 处 　 年 月 日 年 月 日 药品零售企业药学技术人员任职资格审核通知单 拟聘质量 　 原工作单位 　 负责人姓名 执业/从业资格 　 出生年月日 　 及技术职称 联系电话 　 家庭住址 　 核实内容：１、企业质量负责人是否有违法违规行为。　　　　是　口　　　　　否　口 　　　　　２、所具备的从业资质是否真实。　　　　　　　　是　口　　　　　否　口 　　　　　３、从事质量管理工作是否满一年以上　　　　　　是　口　　　　　否　口 　　　　　４、是否有“一证多挂”或兼职行为。　　　　　　是　口　　　　　否　口 核实意见： 　 　 　 　 审核人： 审核时间： 　 　 　 　 拟聘药学技术 　 原工作单位 　 人员姓名 执业／从业资格 　 出生年月日 　 及技术职称 联系电话 　 家 庭 住 址 　 核实电话：1、所具备的从业资质是否真实。 是 口 否 口 2、是否有“一证多挂”或兼职行为。 是 口 否 口 核实意见： 　 　 　 　 　 　 审核人： 审核时间： 拟聘中药技术 　 原工作单位 　 人员姓名 执业/从业资格 　 出生年月日 　 及技术职称