强化管理确保电子病案应用中“三性”.pdfVIP

强化管理确保电子病案应用中的“三性” 510080 广东省人民医院 蔡秀玲 马艳萍 欧健雄 摘要目的用管理手段确保电子病案的真实性，及时性和安全性。方法剖析电子病案应用中存在的真实性，及时性 和安全性问题，采取加强电子病案书写录入者的培训，提高法律意识，制定严格的管理规范，设计全程病案质量控制管理系 统等措施。结果电子病案存在问题减少，质量提高。结论有效的管理手段可防控电子病案应用中的缺陷。 关键词电子病案；真实性；及时性；安全性 Medical 1997年美国电子病案机构把电子病案(ElectronicRecord，EMR)定义为用电子方式保存个人的 终生健康状况和保健信息，并作为健康医疗信息的主要资源，满足所有的临床、法律和行政的需要，是一 个人整个生命过程中有关健康资料的真实汇编。提供给用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策 支持系统的能力¨1。电子病案的应用确实提高了医院的工作效率，但在HIS系统的实际运用中存在着真实性 难以认定、及时性难以保障和安全性难以保证的问题必须引起我们的足够重视，特别是在法律上存在的缺 陷，容易引发医院与患者之间的诉讼活动，给医院的工作造成一定的被动。结合笔者所在医院的电子病案 管理实践，笔者认为在目前电子病案未形成全国标准的情况下，可通过加强电子病案书写录入者的培训，制 定严格的管理规范、设计全程病案质量管理系统等管理措施可有效防控电子病案在运用中的缺陷． 1电子病案应用中的主要存在问题 1．1真实性难以认定纸质病案作为法定的医疗文件，其法律的地位和书证作用已经明确。而电子病案是通 过计算机系统录入、传输和储存在磁盘或光盘等介质的信息文件，在实际工作中，真实性还难以认定：一 是电子病案的操作程序是否符合法律程序难以认定。因为电子病案是由人工录入，录入者是否经过系统培 训，是否具备录入资格，是否严格按照操作程序，目前尚未建立一套行之有效的规范和监督管理办法；二 是电子病案中各种文书签名的真实性难以认定。2005年4月国家颁布了《电子签名法》，规定有效电子签名 需要第三方(信息管理职能部门)的认证，但手续较为严格，费用不菲，目前医院一般只用自设密码代替，这 种做法是否具备法律效力目前尚在论证中。 1．2及时性难以保障按照《病案书写基本规范》要求，病案中各项记录都有严格的时限规定，由于受各 种因素制约，电子病案的程序设置导致一部分病案的录入不能及时，特别是遇到危重病人需要请其他科室 的医师进行会诊，补录的会诊记录往往会推迟1天～2天时间，很难在规定时限内完成，一旦出现医疗纠纷， 这种情况将给医院造成十分被动局面。 1．3安全性难以保证首先是受计算机网络安全的影响，如生成电子病案的系统是否曾被非法人员控制；系 统维护和调试是否处于正常状态，存储电子病案的介质是否可靠，经过网络传递、输送过程是否发生信息 丢失、改变都影响到电子病案的安全。其次是目前医院试行应用的准“电子病案”还达不到传统纸质病案 所特有的文档管理要求，如各级医师、护士、各医技科室的技术人员对患者的医治和检查过程的记录真实 性、修改记录保留痕迹及签名的笔迹鉴定等方面，都没有得到法律的认可，安全性还存在很大的挑战。 2从管理中寻找解决EMR建设缺陷对策 目前我国尚没有成熟的国家级电子病案信息共享研究项目，在缺乏统一权威的信息标准情况下，很多 医院电子病案信息系统是建立在原有的HIS终端基础之上的，设备之间的兼容、优化处理工作往往随着各 年一2010年)》就明确提出，“统一标准，是卫生信息化建设的基础工作，也是进行信息交换与共享的基本 前提，在卫生信息化建设中，必须强调统一规范、统一代码、统一接口”，但国内由于关于卫生信息化的统 一标准仍在制订中，各个医院之问的信息不能共享，从而导致电子病案实现的难度大大提高。 除了期待国内电子病案管理系统标准的尽快出台，更应该强调在实际运用中管理的重要性。“三分技术、 七分管理”是信息领域的经典名言，所谓的电子病案管理就是运用信息技术和现代化管理理念对病案信息 313 进行梳理、优化和确认的过程口1。及时制定并出台相应的管理办法，鼓励、引导、维护电子病案沿着正确的 轨道前进，是我国当前电子病案建设的一项重要工作。 2．1 EMR质量及安全管理制度 2．1．1EMR的质量管