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再次冠状动脉血流重建 北京安贞医院心脏外科七病房 黄方炯 背景 冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。 冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有： 1. 药物治疗 2. PCI 3. CABG 外科治疗 冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代（Faroloro，1967） 目前每年有800000例患者接受此手术。 介入治疗 PCI：PTCA-BMS-DES 目前全球总数超过2亿 再次冠状动脉血流重建方式： 1. CABG（再狭窄） PCI RE-CABG 2. PCI （再狭窄） PCI RE-CABG RE-CABG 发生率：二十世纪80年代统计约7%（6~10%） 手术指征：心绞痛复发 CABG术后心绞痛复发的主要原因 早期（小于6个月）： 1. 移植血管内膜纤维增生 2. 血运重建不完全 3. 外科技术原因 晚期（大于6个月）： 1. 自身冠状动脉病变进展 2. 移植血管粥样硬化 3. 自身冠状动脉病变进展+移植血管粥样硬化 4. 血运重建不完全 RE-CABG时间 70年代：25月--移植血管病变 45月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。 近年： 66月--移植血管病变 90月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。 影响RE-CABG的因素 RE-CABG：患者的选择 CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。 RE-CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。 RE-CABG技术特点和风险 技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导致大出血。 解决方法：提高手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。 CABG 死亡率：RE-CABG（2~18%）大于CABG（1 ~4%） 围手术期心梗： RE-CABG（6~15%）大于CABG（2 ~6%） RE-CABG注意事项 1. 移植血管-原移植血管 狭窄、闭塞 无病变 大隐静脉狭窄或闭塞：40%（12年）（Cleveland Clinic Heart Center ）。 本人：随访时间90.04±18.18月，SV通畅率59.20%，狭窄率9.60%，闭塞率31.20%。 RE-CABG注意事项 2. 心肌保护： 1. 如IMA通畅，转机时应阻断IMA。 2. 逆行灌注。 3. OPCAB RE-CABG远期结果 生存率：80%（10年）。 影响因素： 1. 移植血管材料：动脉 VS 静脉； 2. 血运重建是否完全； 3. 高血压，左心功能，高血脂，糖尿病等。 CABG→ PCI 由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身状态，首诊---CABG术后—PCI首选。 特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应避免栓塞。 IMA通畅时CX，RCA操作相对安全。 PCI术后→ PCI 心内科专业 PCI术后→ CABG 1. 社会问题。 2. 技术问题—外科医师整体水平有待提高。 3. 学术性问题。 PCI—CABG术后再血管化状况 安贞医院资料（本人近1年CABG手术情况） 2008年7月-2009年7月，CABG总例数406例，死亡率1.97%。其中，PCI术后24例，无死亡。 PCI对CABG临床结果的影响（三大研究） 既往PCI与CABG后短期结果的关系（Hassan等。Am Heart J，2005） 在择期CABG患者多次既往PCI的预后意义（Thielmann等， Circ 2006） 既往PCI对接受CABG糖尿病和3支血管病变患者的预后影响（Thielmann等，JTCVS 2007） IMAGINE研究结果：既往PCI对CABG结果的影响（Chocron等，Eur H J 2008） PCI对CABG不良影响的可能机制 1. PCI组中严重病例多 2. PCI组中左心功能不全严重？ 3