血管活性药物与应用与评价.pdfVIP

专题讲座 血管活性药物的应用与评价 昆明医学院附属二院麻醉科重症医疗科 黄青青 血管活性药物治疗的目的是维持组织灌注和氧合，从1940年使用以来很少有临床资料对这些 药物的临床转归进行比较．而是基于临床经验，动物实验资料和其他氧合指标来评价发病率和死亡 率的情况。直到感染性休克治疗指南提出了容量复苏后第一时间使用血管活性药物，人们开始在ICU 针对血管活性药物在感染性休克的应用进行了深入的临床研究，提出以下问题；第一，使用血管活性 药应维持MAP多少合适?第二，血管活性药物与微循环灌注和组织氧供的关系?第三，药物的安全性 与临床转归? ，一、最佳MAP 65mmHg，器官血流呈线性降低【11。由于感染性休克的血管反应性已不在正常的调节范围。平均动脉压 的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系。因此也难有最佳平均动脉压之说，血管活性药 物治疗满意的的终点血压仍不清楚121。即使是感染性休克指南推荐维持MAP≥65mmHg，也仅以有限 的资料为依据f3．4】，有作者提出事实上该值可能偏低阳。针对这一说法人们开始进行临床研究。_项回 r玎。最近的研究 顾性的研究发现，早期目标治疗后，存活组的MAP76mmHg，死亡组MAP是67mmHg 益处。Eastridge[81等也证实SBPI10mmHg，死亡率增加。每降低lOmmHg，死亡率增加4％，然而该研究 没有限制病因和感染性休克。据于以上研究更高水平的平均动脉压可能有更好的组织灌注，敝认为 在实施EGDT时将平均动脉压提高到75—85mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平，而平均动 脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平。 卜值的一提的是，虽然血管活性药几乎难以避免在感染性休克的早期使用，l临床使用中不得不考 虑药物浓度和尽快撤除的问题。长时间使用血管活性药物会导致组织灌注的衰竭。高浓度的血管活 性药物可使血管顺应性下降而导致液体的反应性被屏蔽。较好的方法是早期使用血管活性药几小时 后可以通过逐渐减少药量来重新评价液体的反应性。停用血管活性药物的指标参考MAP、收缩压， PPV．或SVV的变化。 二、血管活性药物对微循环灌注和组织氧供的影响 分析，多普勒技术观察皮肤红细胞流鼍，成象技术监测舌下微循环，利用这些技术来分析微循环血流 (P0．05)。而反应微循环指标；舌下微循环指数，灌注血管比例，灌注血管的密度等没有改变。LeDoux等 也报道；随NE剂量加大，全身氧供增加，但皮肤微循环没有改变110l。 -339- 201 1年西部十一省(区)麻醉学术年会暨第十六次长江流域麻醉学术会议青海省麻醉学术年会论文汇编 器官灌注和氧供的关系．以及血管活性药物使用的生理学基础。在感染性休克．血压超过65mmHg的 病人没有发现对微循环的益处。但在个体之间的差异是存在的。微循环不依赖传统意义上全身血流 动力学的改变而改变，即使血流动力学纠正。死亡率与持续恶化的微循环相关。目前无强烈的证据支 持增加血压可以改善微循环灌注。 为什么会有这样的结果，早年有报道提出。微循环的血流与组织的氧合是不同的【喝‘31。影响微循 环灌注的是灌注压，毛细血管的氧弥散和毛细血管的血球压积嗍。在血管舒张性休克，局部血管床的 分布及反应均出现异常，理论上的MAP值不能改善微循环的分布异常问题。因此在使用血管活性药 物时处于两难境地，在提高组织灌注和全身氧供时时并不能同时很好的解决组织氧合的问题。最近 发展的对危重病人直接微循环监测的研究。进一步证实了感染性休克的死亡率与微循环衰竭正相 关。但目前使用的技术对器官微循环监测仍受到限制。 三、血管活性药物的安全性与临床转归 1．多巴胺(DA)对存活率的影响 位ICU，感染性休克或人住ICU4小时内发展成为感染性休克的患者。病人的治疗按指南要求处理， ’ 0．0001。 葡萄牙17个ICU的多中心观察性研究f嘲。追踪了897例入住ICU头5天的病人转出和死亡情 0．002